Szemészeti problémák : Szemsérülések
Legféltettebb érzékszervünk a látás. A szem felépítése és működése bonyolult, de legalább annyira lenyűgöző is: ez a csodálatos - több védelmi berendezéssel is ellátott - szerkezet szabályozza a beengedett fény mennyiségét, közeli és távoli tárgyakra fókuszál, képeket állít elő és továbbítja az agyba. A látás folyamatának minden állomásán - kezdve már a szemet védő berendezésektől - a látószerv minden része sérülékeny, a legkülönbözőbb megbetegedések fenyegetik - lehetőség szerint védeni, kímélni kell, és a szemet illetve a látást érintő kisebb elváltozásokkal is érdemes szakorvoshoz fordulni, nem szabad elhanyagolni.
Szemsérülések tünetei és kezelése
Mik a szemsérülések?
A szem a legkülönfélébb tevékenységek közben sérülhet. A motorizáció terjedése, a technika fejlődése, a szabadidő eltöltésének egyre változatosabb formái növelték a szemet ért balesetek számát. Számos adat bizonyítja, hogy a szemsérülések óriási terhet jelentenek az egész társadalom számára A szem sérülése lehet mechanikai, vegyi, elektromos, illetve sugárzás által kiváltott.
Tünetek
A szemet ért mechanikai sérülések új osztályozása (BETT) szerint megkülönböztetünk zárt és nyílt szemsérüléseket. A zárt sérülés lehet lamellaris laceráció, amikor részleges vastagságú seb keletkezik a szemgolyó falában, és tompa sérülés, amikor seb egyáltalán nem keletkezik (kontúzió). A nyílt sérülés lehet teljes vastagságú seb a szemgolyó falában (ruptura), amennyiben a sebet nagyobb, tompa tárgy okozta; illetve laceráció, ha a sérülés éles tárgy miatt keletkezett. A laceráló sérülés többféle lehet attól függően, hogy csak behatolási kapu van-e (penetráció), vagy kimeneti is (perforáció), vagy pedig a szemben idegen anyag maradt vissza (intraokuláris idegen test).
A szemgolyót károsító erőhatások közben sérülhet a szemhéj is. Integritásának, működésének helyreállítása a szemgolyó épségének is alapvető feltétele.
A koponyaalap és a csontos szemüreg törései gyakran társulnak a szem szöveteinek sérüléseivel. Megfordítva, bizonyos - a szem, illetve szemhéj sérülésére utaló - tünetegyüttes fennállása esetén felmerül a koponyaalap és az arckoponya törése is, mely életveszélyes állapot is lehet. Első teendő tehát, hogy meg kell határozni bármely, az életet veszélyeztető probléma fennállását és kiterjedését. Tájékozódni kell a sérülés körülményeiről, idejéről és a sérülést okozó tárgyról, majd alaposan meg kell vizsgálni mindkét szemet és a csontos szemüreget.
A szemsérülések előfordulása és okai
A mechanikai sérülések döntő többsége fiatal férfiakat érint. 100.000 lakosra évente 3-4 tompa sérülés jut, ami kórházi kezelést igényel. A zárt, tompa trauma (kontúzió) leggyakoribb oka fallabda, gumipók, pezsgősdugó, ököl, hógolyó, illetve légpuskalövedék okozta ütés. Ha az előbbiekben említettek közül valamelyik eltalálja a szemgolyót, az hosszában összenyomódik, a lencse-szivárványhártya síkja mögött kitágul, növelve a szembelnyomást. Bár a behatás energiáját zömében a lencse-szivárványhártya, valamint az üvegtesti bázis, azaz a szemben elöl elhelyezkedő képletek nyelik el, károsodás a hátsó részeken, így az ideghártyán is keletkezhet. A kár mértéke a szemet ért ütés nagyságától, vagyis a sérülést okozó tompa tárgy mozgási energiájától, az erőhatás irányától és az okozó tárgy formájától függ.
Felszínes sérülést okozhatnak éles tárgyak, kis mozgási energiával. Ilyenkor a szemgolyó fala nem szakad meg teljes vastagságban. Karmolás is gyakran okoz szemfelszíni sérülést, mely visszatérő szaruhártya hámleváláshoz vezethet a sérülés helyén.
Nyílt sérülések oka lehet például bántalmazás, háztartási-, közlekedési-, munkahelyi-, és sportbaleset is. A sérülés kiterjedése függ a tárgy méretétől, anyagától és az ütközés pillanatában mért sebességétől. Egy éles tárgy, pl. egy kés, jól definiálható, éles szélű sebet okoz a szemen. A vas és réz anyagú idegen testek a szemgolyóba kerülve toxikusak, mellyel szintén számolni kell a gyógyítás során. Az üveg, illetve műanyag idegen testek nem toxikusak, ezért reakciómentesek maradhatnak a szemben. A szembe kerülő növényi részek mechanikus és toxikus hatása súlyos fertőzések forrása lehet.
A kémiai sérülések többnyire balesetek, néhányuk tettlegesség következménye. A véletlen kémiai sérülések 2/3-a munkahelyi baleset, a maradék otthon történik. Lúgokkal kétszer gyakrabban sérül a szem, mint savakkal. Valószínűleg azért, mert az előbbi szélesebb körben használatos otthon, illetve az ipari munkahelyeken. Többségük könnyen gyógyul, de a vegyi sérülés ritkán vaksághoz is vezethet. A leggyakrabban égést okozó lúgok az ammónia, a nátrium-hidroxid és a mész. Savak között a kénsav, az esetsav, a hidro-fluorsav és a sósav fordul elő leggyakrabban. A sérülés súlyosságát a szer kémiai tulajdonsága, az érintkező felület mérete, a hőhatás, illetve az az idő határozza meg, mely a kémiai anyag eltávolításáig, kimosásáig eltelt. A lúgok denaturálják a fehérjéket, oldják a sejtmembránokat, így gyorsan haladnak előre, rombolva a szöveteket. Az ammónia és a nátrium-hidroxid gyors penetrációja miatt súlyos károsodást okoz. A savak a fehérjék kicsapódását okozva egy, a továbbhaladásukat akadályozó határsávot képeznek a szövetekben, de pl. az ablaküveg tisztításához, marásához használt hidro-fluorsav szintén gyorsan penetrál. A szem védekezik is a fenti behatásokkal szemben. A szemhéj záródik, ezzel mechanikai akadályt képezve a károsító szerekkel szemben, valamint a könnytermelés fokozódik, mellyel a károkozó hígul, kémhatása a semlegeshez közeledik.
Elektromos sérülések nagy feszültség és villámcsapás hatására keletkeznek.
A sugárzás okozta sérülések is többfélék lehetnek. Előfordulhat elektromágneses sugárzás okozta károsodás, a hatás időtartama jelentősen befolyásolja a trauma súlyosságát. Infravörös sugárzás leginkább az olvasztókemencék mellett dolgozókat veszélyezteti. A látható fény is okozhat károsodást, például, ha valaki napfogyatkozást védőszemüveg nélkül vizsgál. Különböző lézerekkel történő balesetek is előfordulnak. Az ultraibolya sugárzás okozza az un. hóvakságot és elég gyakoriak a mesterséges ultraibolya-források (kvarclámpa, germicidlámpa, stb) által okozott balesetek. Ionizáló sugárzás okozta sérülés fordulhat elő pl. szemkörnyéki daganatok terápiás irradiációja esetén.
A szemhéjsérülések tünetei
Tompa, zárt sérülés estén az azonnal jelentkező tünetek elfedhetik a szemgolyó mélyebb részeinek sérüléseit. A szubjektív tünetek közül általában a fájdalom, különböző látászavarok, ritkán általános tünetek, pl. hányás jellemzőek. Az ütközés pillanatában jelentkező tünet lehet a "csillagok látása", mely az ideghártya mechanikai ingerlésének a következménye. Később a fájdalom és a fénykerülés állandósul, gyermek esetében ehhez gyakran hányinger, hányás, általános rosszullét társul. Az objektív tünetek között a kötőhártyán vérzés, szakadás; a szaruhártyán hámhiány; a szemgolyón belül a szaru- és a szivárványhártya által határolt elülső csarnokban vér fordulhat elő, mely 1-15 százalékban felszívódás után újra és újra visszatérhet. A pupilla torzul, tágabb az ellenoldalihoz képest, reakciói lassabbak, esetleg merev. A szivárványhártyán berepedések, vérzés, gyöki szakadás keletkezhet. A sugártest, valamint a csarnokzug is sérülhet. Ennek másodlagos zöld hályog kialakulása lehet a következménye. A lencse is sérülhet, melynek következtében szürkehályog-képződés indulhat meg. A szemlencse elhagyhatja a helyét. A szoros anatómiai kapcsolat miatt az üvegtest és az ideghártya sérülései egymással összefüggésben vannak. Az ideghártya széli részein gyakori a vizenyő, ennek talaján hónapokkal, évekkel később lyuk képződhet, mely az ideghártya leválásához vezethet. Az ütés következtében az ideghártyán szakadások keletkezhetnek, melyeknek szintén retinaleválás lehet a következménye. Az éleslátás helyének vizenyője (Berlin-ödéma) esetén átmeneti, de jelentős látáscsökkenést tapasztalunk és az ödéma talaján traumás lyuk is keletkezhet. Vérzések is jellemzőek, melyek akár az üvegtesti térbe is betörhetnek, nagymértékű látásromlást okozva. Az érhártyában izolált szakadás, vérzés keletkezhet, melyből később heg lesz, látótér-kiesést okozva. Ha az érhártya szakadása az éleslátás helyét érinti, maradandó látáskárosodás alakul ki. Igen ritkán a látóideg kiszakadhat a szemgolyóból, mely azonnali látásvesztéssel, nagyfokú vérzéssel jár. Előfordulhat a csontos szemüreg sérülése is. A szem mögött keletkező vérömleny súlyos szemideg-kompressziót okozhat. Jellegzetes sérülés az ún. blow-out-fractura, amely az orbitabemenetnél nagyobb tárgy, pl. teniszlabda által kiváltott hirtelen szemüregi nyomásnövekedés következtében jön létre. A szemüreg csontos fala a leggyengébb részén, általában az alapján törik. A tört végek közé zsírszövet és külső szemizmok "csípődhetnek" be, ez szemmozgás korlátozottsággal és kettős látással jár.
Nyílt sérülések esetén a vezető panasz az ütésérzet, látásromlás. A fájdalom rendszerint kismértékű. A szaruhártyán, illetve az ínhártyán - jobb esetben elöl, rosszabb esetben hátul - teljes vastagságú seb keletkezik az érhártya és az üvegtest előesésével vagy anélkül. Egyéb objektív tünetek a tompa sérülésekéhez hasonlóak.
Kémiai sérülés esetén a szaruhártya és a kötőhártya hámsejtjei elhalnak, a tápláló erek elzáródnak. A szaruhártya határán elhelyezkedő őssejtek - melyek osztódva képesek pótolni az elhalt hámsejteket a szarun - száma csökken, a szaruhártya ereződik, a kötőhártya rákúszik a sérült szaruterületre vagy steril szarufekély, illetve perforáció alakul ki. Később a szem nedvesen tartása is kárt szenved. A kötőhártyán is összenövések keletkeznek, a szemhéj befelé fordulása is kialakulhat. Ha mélyebbre kerül a kémiai anyag, akkor a szaru állományát is tönkreteszi, később állományi homályok alakulhatnak ki, rontva a látást. Ha a szer a csarnokba kerül, a szivárványhártya és a lencse is sérül. A csarnok tartós kémhatásváltozása a szemgolyó összeeséséhez, zsugorodásához, szerkezetének felbomlásához vezet.
Elektromos és sugárzás okozta sérülések változatos szubjektív és objektív tünetekkel járnak. Legjellegzetesebb elektromos sérülés a szürke hályog, de kötőhártya-vérzések, szaruhomályok, ideghártya-vérzés és vizenyő, látóidegfő-ödéma is előfordulhat. A mikrohullám és az infravörös sugárzás is szürke hályogot okozhat. A látható fény az éleslátás helyén vizenyőt válthat ki, melyet később súlyos látásromlással járó sorvadás követhet. Ilyet szinte csak napfogyatkozások után láthatunk. Ívhegesztés miatt kifejezett szubjektív panaszokkal járó kötőhártya-szaruhártya-gyulladás alakulhat ki, amely azonban néhány nap alatt gyógyul.
A szemsérülések diagnózisa
Tompa, zárt sérülés esetén az első diagnosztikus teendőnk a sérülés körülményeinek pontos tisztázása. Ezt követi egy teljes körű szemorvosi vizsgálat, mely kiterjed a látásélesség, a szem elülső szegmentumának (kötőhártya, szaruhártya, csarnok, csarnokzug, pupilla, lencse) és a hátsó szegmentumának (üvegtest-ideghártya) vizsgálatára is. Ezt réslámpával és különböző lencsékkel végezzük. A hátsó szegment tükrözése pupillatágításban történik és kiterjed az ideghártya széli részeire is. Ha a csarnokban vér van, vagy lencsehomályok, illetve üvegtesti vér korlátozza a vizsgálatot, ultrahangvizsgálatra van szükség. Szükséges a szemnyomás mérése, esetenként látótérvizsgálat is.
Nyílt sérüléseknél először a sérülés körülményeiről (mikor, hol, hogyan történt a sérülés, az esetleges idegen test szennyezett-e, milyen az anyaga, alakja, széle, nagysága, száma, milyen a behatolás energiája) tájékozódunk. A látásélesség vizsgálata mindkét szemre kiterjed az un. szimpátiás ophtalmia kizárása miatt. Ez a kórkép az egészséges szem működését veszélyeztető, a teljes érhártyát érintő un. granulomatózus gyulladás, mely az ellenoldali szem érhártyáját is érintő sérülést követő két hét-egy éven belül indul. Réslámpás vizsgálatot végzünk és tiszta elülső szegmentum esetén indirekt binokuláris szemtükrözést is, mellyel a hátsó rész sérülése, illetve az idegen test jelenléte és helyzete állapítható meg. Radiológiai vizsgálatok (CT, röntgen, MRI) is igénybe vehetők az esetleges idegen test helyzetének meghatározása érdekében. Ha a korábbi diagnosztika nem kielégítő, maximális óvatossággal az ultrahangvizsgálat is elvégezhető.
A vegyi sérülés az egyetlen szemet érő traumatípus, mely a sérülés körülményeinek tisztázása és gondos vizsgálat nélkül igényel azonnali kezelést.
A szemsérülések kórlefolyása
Tompa sérültet gyógyulás után rendszeresen ellenőrizni kell az esetleges késői szövődmények (pl. másodlagos zöld hályog, ideghártya-leválás, érhártya-szakadás) diagnosztizálása és kezelése miatt. Nyílt sérülések esetén a rendszeres betegkövetésnek szintén óriási jelentősége van, különösen, ha a hátsó szegmentum is sérült. A sérülés, illetve a gyulladás kapcsán az üvegtesti térben, valamint az ideghártya alatt és felett kötőszöveti hegek alakulhatnak ki, melyek miatt esetleg késői műtét is szükséges lehet.
Fenti sérülések egy részénél, ahol a kár nagymértékű, a kezelés elégtelen, a szemgolyó zsugorodása, szerkezetének felbomlása indul meg. A sajnálatos végeredmény egy nem látó, 16-19 cm-re zsugorodott látószerv-maradvány lesz.
A szemsérülések kezelése
A vegyi sérültnek azonnal ki kell öblíteni a szemét normál sóoldattal, vagy csapvízzel 15-30 percig, hogy a kémiai anyag minél rövidebb ideig érintkezzen a szemfelszínnel és a kémhatás a lehető legrövidebb időn belül normalizálódjon. A szemhéjak kifordításával a kötőhártya áthajlásaiban rejtve maradt anyagokat (pl. mész, cement) is el kell távolítani. A szaru elhalt hámrétegét a megfelelő hámosodás érdekében le kell törölni. Az első 1/2-3 óra a metabolikus sokk stádiuma. Ekkor zajlik a hámsejtek és egyéb szövetek elhalása. Az első hét a gyulladásos folyamat megindulásáról és a hám újraképződéséről szól. Az ekkor adott gyógyszerekkel (kötőhártya alá adott saját vér, szteroid, antibiotikum, nemszteroid gyulladásgátló, pupillatágító, illetve szembelnyomást csökkentő szerek, citrát, aszkorbinsav) a gyulladást próbáljuk visszaszorítani. Elő kell segíteni a hám újraépülését, meg kell előzni a szaruhártya kifekélyesedését. Az áthajlások összetapadásának megakadályozása érdekében kenőcsös üvegpálcával kenjük a kötőhártyát. A második, harmadik hét a fekélyképződés stádiuma. Ekkor a gyulladásgátlók adását felfüggesztjük, enzimgátló cseppet kezdünk adni. Ezt követően a hám regenerálódik, hegképződés indul meg. A korán elvégzett sebészeti terápiával az áthajlások, a szaru- és az ínhártya határán elhelyezkedő ún. limbális hámsejtcsoportok, illetve az itt elhelyezkedő erek helyreállítása a cél a hámosodás érdekében. Később a kialakult kötőhártyahegek oldása, a létrejött szemhéjdeformitás megoldása, illetve a nem gyógyuló szaruhártyafekély sebészeti kezelése történik. Ez utóbbi jelentheti a kötőhártya és egyéb nyálkahártya-átültetéseket, illetve az amnion- és a szaruhártya-transzplantációt.
A szemgolyó zárt, tompa sérülése esetén a terápia a sérülés jellegétől, kiterjedésétől, súlyosságától függ. A szaruhártya hámsérülése esetén antibiotikum-cseppek adása szükséges a későbbi felülfertőződés kivédésére. Ha a csarnokban vér található, a kezelés annak mennyiségétől, esetleges következményeitől (a szaruhártya endothelsejtjeinek károsítása, másodlagos zöld hályog kialakulása, a szivárványhártya torzítása, összenövések kialakulása) függ. Sok esetben a vér spontán felszívódik, kezelést nem, csak megfigyelést igényel. A sérülés után esetleg évek, évtizedek múlva is jelentkezhetnek a traumával összefüggő, igazságügyi következményekkel járó elváltozások. Leggyakoribb ezek közül a csarnokzugi sérülés következtében kialakult másodlagos zöld hályog, a szemnyomás emelkedésével, jellegzetes látótér-elváltozásokkal. Ebben az esetben tartós gondozás és szemnyomást csökkentő cseppek használatára van szükség. A tág, fénymerev pupilla, leszakadt íriszgyök műtéttel, rendszerint a lencse traumás elváltozásainak műtétjével egyszerre állítható helyre (ún. elülső szegment rekonstrukció). Az üvegtest elváltozásai nem igényelnek kezelést, kivéve a nagy mennyiségű vérzést, ami műtéti indikáció. Az ideghártya széli elváltozásait az ideghártya-leválást megelőzendő, lézergócokkal vesszük körül. Az éleslátás helyének elváltozásai (makulalyuk) nagy szakmai tapasztalatot igénylő műtéttel gyógyíthatók. Az érhártya szakadása esetén a vérzés felszívódása után, hetekkel később egy sorvadásos heg alakul ki, mellyel teendő nincs. Ha a vérzés nem szívódik fel teljesen, szervül, abból az ideghártya alatt érújdonképződés indulhat meg, mely ideghártya-leválás és további vérzések forrása lehet, ezért műtéti úton el kell távolítani. Az esetleges késői szövődmények miatt az ilyen sérültek követése mindenképpen szükséges. Természetesen fel kell hívni a beteg figyelmét ezen lehetséges következményekre.
Nyílt, a szemgolyó falának teljes vastagságú sebével járó, sérülések esetén 24 órán belül műtétre van szükség a fertőzés kockázata miatt. A műtét során a sebet meg kell tisztítani és zárni kell. Igyekezni kell minden lehetséges komplikációt primeren kezelni. Ha szükséges és lehetséges, a sérült szemlencsét műlencsével pótoljuk. Az idegen testeket eltávolítjuk.
A sebkörnyék, lemetszett szövetek, szemfolyadék, illetve az idegen test bakteriológiai leoltására is sor kerül. Tetanuszprofilaxis is szükséges. A műtét után széles spektrumú antibiotikum-kezelést alkalmazunk helyileg, a kötőhártya alá és az üvegtesti térbe, valamint általánosan is. Ezen kívül pupillatágítót, hámosító szereket és szteroidot kap a beteg. Amennyiben szükséges, a 8-12. napon második rekonstrukciós műtét végezhető, illetve a későbbiekben további műtétekre, pl. keratoplasztika, is szükség lehet.
5.-es biológiakvíz: hány veséje van egy embernek? – 10 kérdés az emberi testről
Olvasd el aktuális cikkeinket!
Orvosmeteorológia
Fronthatás:
Hidegfront
Maximum:
+8 °C
Minimum:
+2 °C
Ma többnyire borult, párás idő lesz, csak estefelé kezd el északnyugat felől átmenetileg szakadozni, csökkenni a felhőzet. A hidegfronti csapadékzóna tovább halad délkelet felé, egyre inkább hazánk délkeleti felén fordulhat elő eső. Az északnyugati szél a Dunántúlon és az ország középső részén fokozatosan megélénkül, amit kevés helyen erős széllökés kísérhet. Késő este 1 és 8 fok között alakul a hőmérséklet. Napközben egy hidegfront érkezik, jelentős lehűlést azonban ez sem hoz majd.
