A Semmelweis Orvostudományi Egyetem központi betegellátójának folyosóin hosszan kalauzoltak minket egy eldugott szegletébe az épületnek, ahol egy viszonylag új területen, a Genomikai Medicina és Ritka Betegségek Intézetének szakértői "bújnak meg", s végzik mindannyiunk életére kiható munkájukat. Szűk, kissé homályos folyosóról kicsi, letisztult laborok és irodák nyílnak, majd egy gépházszerű termen át jutunk el a több mint negyedmilliárd forintot kóstáló teljes genom szekvenálóhoz. "Más laborba nem fért be, és csak ebben a teremben elegendő a födém teherbíró képessége" - szabadkozik nem titkolt meglepetésünk láttán vendéglátónk, aki nem más, mint az intézet nemzetközileg is elismert vezetője, Prof. Dr. Molnár Mária Judit. Pillanatok alatt képbe hoz minket, melyik gép mit tud, s hogyan történik a "csoda", azaz, hogyan képes feltérképezni egy ember teljes genomját egy monstrum.
HáziPatika.com: Életében sokszor szerepet játszottak a szerencsés véletlenek. Ott volt például az a bizonyos konferencia, ahol egy professzorral elcserélték a táskájukat, majd amikor rátalált, akkor a szakember meghívta két évre dolgozni Németországba. De az egész valahol még ennél is korábban kezdődött.
Prof. Dr. Molnár Mária Judit: Igen. Nagyon kedves német tanárom fián keresztül találkoztam először az orvoslással. A mezőkövesdi származású Papp Zoltán professzor az ország egyik legnagyobb genetikusa volt. Akkor még nem sejtettem, hogy ez lesz a jövőm. Később épp az ő munkássága nyomán, a debreceni orvosi egyetemen nekünk már 1984-ben kötelező volt klinikai genetikát tanulni. De a ritka betegségekhez is érdekesen jutottam el. Amikor Debrecenben, az akkori a munkahelyemen hiány volt izomszövettani vizsgálatokat kiértékelőkből, a főnököm "demokratikusan" eldöntötte, hogy azt fogom csinálni. Elfogadtam, aztán rájöttem, hogy itthon nincs sok ember, akitől tanulhatok, így Olaszországba mentem 1988-ban. Volt ott egy kitűnő neuromuscularis (ideg-izom ingerületáttevődés) csoport, ők indítottak el a ritka betegségek irányába. Majd következett az a bizonyos konferencia, ami után Németországban Humboldt-ösztöndíjasként molekuláris biológiát tanultam, s részt vehettem az első genetikai labor felépítésében, Aachenben. Ez 1994-95-ben volt. Onnan hazatérve, még mindig a Humboldt-alapítvány támogatásával felépítettük a debreceni molekuláris biológiai labort. Akkoriban találkoztam a híres neurológussal, George Karpati -val is, akinek debreceni gyökerei vannak, s hazalátogatva kereste, ki az, aki ezen a területen dolgozik. Ezután következett Kanada. Ott nemcsak George-dzsal dolgozhattam, hanem Eric Shoubridge -dzsel is, a mitokondriumok kitűnő szakértőjével. A montreali időszak volt szakmai karrierem leginkább meghatározó élménye.
HáziPatika.com: Vezeti az intézetet, oktat, kutat, és közel húsz különböző tisztséget tölt be, többi közt az európai referencia hálózat ritka neurológiai betegségek oktatási platformjának vezetői szerepét is. Van még ideje emellett a betegekkel foglalkozni?
M. M. J.: Természetesen, e nélkül nem lehet a szakmával lépést tartani. Az orvos-beteg találkozások gazdagítanak, én is tanulok a betegektől és ezeket a tapasztalatokat folyamatosan adom át fiatalabb kollégáimnak. Ráadásul a betegek magatartása is változik, ezáltal nekünk is új kompetenciákat kell fejlesztenünk. Ma már például az interneten nagyon sok információ elérhető, emiatt a páciensek sokkal képzettebbek, vagy épp ellenkezőleg, félretájékozottabbak. Ma már nem működik a paternalisztikus viszony, a kezelő és a kezelt partneri kapcsolatban kell, hogy legyenek. Hiszen egy ritka betegség esetében sokkal több a bizonytalanság, egy-egy diagnosztikus vagy terápiás döntést közösen kell meghoznia orvosnak és betegnek. Erre is fel kell készülnie a ritka betegség szakértőjének, és fel kell tudnia késziteni tanítványait is. Őszintén kell kommunikálni, el kell mondani, hogy életében még lehet, hogy csak 1-2 alkalommal látott ilyen betegséget, vagy azt megértetni, hogy a világon legfeljebb, ha tízen élnek ilyen panaszokkal, s a páciens azáltal, hogy jól megfigyeli tüneteit, nemcsak magának, de a tudományterület fejlődésének is segít.
HáziPatika.com: Jellemzően hány orvost keresnek fel a pácienseik mielőtt a ritka betegségek intézetébe kerülnek? A kollégák irányítják önökhöz a beteget vagy önállóan jelentkeznek?
Kínos gondok végbéltájékon: mennyit tudunk róluk?
Hotel Caramell Premium Resort****superior nyereményjáték
M. M. J.: Körülbelül a pácienseink 40 százaléka maga talál meg bennünket, ami jó és rossz is, mivel sokukról általában az első vizsgálatkor kiderül, hogy nem hozzánk tartozik, betegsége ugyanis gyakori. Emellett természetesen a körzeti orvosok és a szakorvosok is szoktak hozzánk irányítani betegeket. Ha statisztikailag nézzük, akkor minden körzeti orvosnak vannak ritka betegei, "ritka" családjai. A ritkaság időbeni felismerése, a diagnosztikus út lerövidítése pedig sokat javíthat a betege állapotán. Ezért is különösen fontos egy láncolat kialakítása, hogy minél hamarabb ismerjük fel az eseteket. A "ritkák" felismerésének nemcsak a háziorvosok, de a védőnők is fontos részét képezik, hiszen egy első gyermekes szülő nem biztos, hogy észreveszi a fejlődésben való elmaradást, az első figyelmeztető tüneteket.
Fontos, hogy az emberek megértsék, van haszna annak, ha korán felismerik a ritka betegségüket, még abban az esetben is, ha ma még nincs gyógymód. Sok esetben ugyanis tudunk tüneti kezelést felajánlani, tudjuk javítani a beteg életminőségét, szűrővizsgálatokkal meg tudjuk előzni további szervek érintettségét. Például, ha van egy ritka izombetegséggel rendelkező páciens, akinek még nincs gyógyszer a bajára, akkor a megelőzésre koncentrálunk. Odafigyelünk, hogy ne legyen csontritkulása. Vagy időben észrevesszük, hogy nem megfelelő éjszaka a levegővétele, akkor időben kap légzéstámogató készüléket. Sokat tehetünk, hogy kizárjunk másodlagos betegségeket, ezáltal késleltessük, hogy leessen a lábáról. Nem mindegy, hogy valaki 5 vagy 15 éven belül kerül kerekesszékbe. Plusz, ha már tudjuk, hogy valakinek mi a betegsége, akkor nem kell további diagnosztikai vizsgálatokra, orvostól-orvosig rohangálnia, meg tud nyugodni. Találunk neki támogató csoportot. Még azokat is befogadják a hasonló tünetekkel küzdők, akik egyedül vannak betegségükkel az országban.
HáziPatika.com: A genetikai kutatásoknak hála, a ritka betegségek száma is folyamatosan nő, jelenleg közel 8 ezret ismerünk. De mik azok, melyekkel a leggyakrabban találkoznak az intézetben?
M. M. J.: Mivel intézetünk a neurológiai fókuszú ritka betegségekre koncentrál, leginkább mozgászavarral, ataxiával , fiatal Parkinson-kórral, mozgató idegsejt betegséggel és demenciával küzdőkkel találkozunk. De nagyon sok anyagcsere, izom-, idegbeteget, perifériás idegrendszert érintő autoimmun kórképet, gyulladásos neuropátiát is látunk. Sok örökletes ritka betegség is nálunk csoportosul, számos betegszervezetet támogatunk. Mi gondozzuk az országban például a legtöbb Huntington-kórost , izombeteget.
HáziPatika.com: Egy évben hány új ritka betegséggel küzdőt diagnosztizálnak?
M. M. J.: Tavaly 6 ezer páciens fordult meg nálunk, mintegy 60 százalékuk új beteg. Tíz orvossal látjuk el folyamatosan az ambuláns rendeléseket. Nálunk a szakorvosjelöltek is rendelnek, mindig párban egy idősebb kollégával, akinek referálnak. Hetente egyszer közösen is átbeszéljük a fiatalok által ellátott összes esetet. De a tapasztaltabb kollégák sem gondolják magukat tévedhetetlennek, én is szívesen meghallgatom mások véleményét. Sokat konzultálunk, folyamatosan kutatunk, figyeljük a friss publikációkat. Nálunk éjjel van a második műszak, amikor sokszor e-mailben küldjük egymásnak, hogy mit találtunk egy adott esethez kapcsolódóan, vagy akkor válaszoljuk meg a betegeinktől jött kérdéseket. De van, hogy álmunkban jön egy ötlet, mert a probléma folyton ott motoszkál a fejünkben, s motivál, hogy rátaláljunk a megoldásra.
HáziPatika.com: Sokszor egy kis izomgyengeség, egy csüngő szemhéj , vagy egy élelmiszerre adott hirtelen allergiás reakció is lehet egy ritka betegségre utaló jel. Mire figyeljünk?
M. M. J.: Vegyük például a mitokondriális betegséget, ami most még nagyon ritkának számít, bár, ha mindegyik típusát meg fogjuk ismerni - úgy sejtjük legalább 1500 gén áll kapcsolatban a mitokondriumokkal -, akkor egy lesz majd a gyakori ritka betegségek közül. Nos tehát, ott például a sok szervi érintettség hívja fel a figyelmet arra, hogy ritka kórral állunk szemben. De meg kell vizsgálni a családot is. Ha például egy ágon halmozottan sokféle betegség volt, vagy olyan tünetek, melyekre nem volt magyarázat, érdemes gyanakodni. Sokszor azonban hiába kérdezünk a családi háttérre, kevés az információ, az emlék. Ilyenkor segít, ha feltárjuk a beteg kórtörténetét, de a fókuszt azokra a panaszokra helyezzük, amikkel most küszködik. Tudni kell jól kérdezni. A páciens ugyanis egy idő után hozzászokik, hogy mindenhol ugyanazt mondja el röviden, s talán épp a fontos részletek maradnak ki.
Ha a kikérdezés után le tudjuk szűkíteni a kört néhány ritka betegségre, de nem tudjuk eldönteni, akkor további vizsgálatok szükségesek. Ha pedig úgy látjuk, hogy valami újjal van dolgunk, akkor akár jöhet a teljes géntérkép-vizsgálat. Az is előfordulhat, hogy, egy betegnél új, azaz de novo mutációt találunk. Ilyenkor a családtagoknál nincs hasonló betegség, nem hordozzák a szülők a mutációt. De gyakoribb, hogy a család más tagjainál is megtaláljuk a mutációt.
HáziPatika.com: Van egy visszatérő dilemma, ami a genetikával kapcsolatban megosztja a társadalmat: jó-e, ha az ember tudja, mi van megírva génjeiben? Mi erről a véleménye?
M. M. J.: Átlagban minden ember legalább 10 különböző betegséget okozó genetikai hibával él, ezek mégsem nyilvánulnak meg betegségekben. Így előfordulha, hogy míg bizonyos dolgokat jó, ha tud az ember, vannak, amiket jobb, ha nem. Ezért fontos a genetikai tanácsadás, hogy elmondjuk a vizsgálat előtt állónak, hogy milyen haszna és milyen nehézségei származhatnak abból az információból, ami a birtokába fog kerülni. Volt már, amikor magánszolgáltatónál elmaradt ez a tanácsadás, aztán amikor pozitív lett az eredmény, hozzánk küldték a beteget, hogy segítsünk a lelet átadásban.
Mielőtt bármit mondtunk volna neki az eredményről, elbeszélgettem vele. Kérdeztem, miért csináltatta meg a tesztet. Elmondtam, milyen negatív hatásai lehetnek, ha kéri az eredményt, s az pozitív lesz. Ha nem elég stabil a párkapcsolata, tönkremehet. Ha híre megy egy kisebb településen, hogy valakinek gyógyíthatatlan genetikai betegsége van, akkor veszélybe kerülhet az állása, mindenki vizslatni fogja, mikor kezd leépülni, stb. Végül nem akarta tudni az eredményt, időt kért a döntéshez.
Egyébként a súlyos, ma még gyógyíthatatlan betegeknél (akik erről még nem tudnak, mert tünetmentesek) külön felhívjuk a figyelmet, hogy mi elvégezzük a vizsgálatot, bármikor meggondolhatják magukat és nem kell az eredményért jönniük. Joguk van a "nemtudás"-hoz is. Csakis akkor kérjék az eredményt, ha hasznuk származik belőle. Volt olyan betegünk, aki négy évvel később jött csak vissza, hogy most áll családalapítás előtt, s tudni akarja, hogy hordozza-e a génhibát.
HáziPatika.com: De, mi van akkor, ha az orvos, az orvostudomány és a beteg érdeke ellentétes?
M. M. J.: Még, ha ott állunk is egy új betegség felfedezésének kapujában, akkor is a beteg érdekét kell szem előtt tartani. Meg lehet próbálni meggyőzni, de egy határt nem szabad átlépni. Ilyenkor fontos igazán egy jó bizalmi kapcsolat kialakítása, hiszen, ha az érintett azt látja, hogy érte dolgozunk, s általa tudjuk csak még jobban felfedezni, megismerni a betegségét, akkor lehet, hogy a kezdeti vonakodás ellenére később meggondolja magát. A ritka betegek egyébként nagyon figyelnek egymásra, támogatják egymást, s tudják, hogy mások tanulhatnak az esetükből, hogy a részvételük a kutatásokban mennyire fontos.
HáziPatika.com: A családja géntérképét elkészítette már?
M. M. J.: A férjem géntérképét megcsináltattuk, célzottan bizonyos onkológiai hajlamosító tényezőkre voltunk kíváncsiak, de szerencsére negatív lett az eredmény. Az én géntérképem egy kutatás miatt készült el, ám annak eredménye, kollégáim géntérképével együtt anonimizált. (Lásd keretes írásunk - a szerk.), így nem tujduk egymásról, hogy kinek milyen károsító variánsai vannak. Az édesapám bekerült a Nemzeti Egészségtárház kutatásunkba , ahol 100 teljesen egészséges 75 év feletti magyar teljes genomját fogjuk szekvenálni. Igyekszünk támogatni a hazai genetikai kutatásokat.
Az onkolgóiai rizikógének vizsgálata azért fontos, mert az eredmény tudatában óvintézkedéseket tehetünk, életmódváltással csökkenthetjük a kockázatokat. De ennek is leginkább családi halmozódás esetében van értelme. Ha anyai ágon több nőnek is volt mell- vagy petefészekrákja , akkor érdemes erre a génre kérni egy vizsgálatot.
A kutatások folyamatosan új variánsokat tárnak fel, új összefüggésekre világítanak rá, tehát a variánsok jelentőségének értelmezése napról napra változhat.
HáziPatika.com: Rugaszkodjunk el a genetika jelenjétől, s tekintsünk távolabbra. Mit hoz a jövő?
M. M. J.: Nehéz megjósolni, hogy mi fog történni az emberiséggel, ma a génmódositások időszakában. Egyre több betegségben kínálnak génterápiát, szelektáljuk a méhbe beültetendő magzatokat genetikai állományuk alapján. Ma ezek a beavatkozások az egészség megőrzését szolgálják, de mindig felvetődik a "dizájner" gyerekek kérdése, ahol a szülők bizonyos fizikai tulajdonságok elérése céljából keresnék fel a klinikai genetikusokat. Az új technológia új etikai kérdéseket vet fel.
Véleményem szerint a mai tudásunk még nem elegendő ahhoz, hogy veszélytelenül átírjuk a kódot, ami évezredek alatt alakult ki. Például ott vannak az SMA -s gyerekek génterápiás kezelései. Bár javul az állapotuk, de az már most tudható, hogy a szervezetük intenzíven termeli az ellenanyagokat a bejutattott vírus és a terápiás gén ellen. Mindaddig, amíg egy teljes emberöltőt le nem élnek azok, akik génterápiában részesülnek, klinikai kutatásnak minősülnek az új kezelési módok. Senki nem tud biztosat a jövőről, hiszen nincs rá tapasztalat, mivel két-három év vizsgálatai alapján került piacra az eljárás.
Ez is érdekelheti
Ahogy fogalmunk sem lehet arról sem, hogy ha ma beavatkozunk egy génbe, milyen hatással lesz a következő generációra, mi és hogy örökitődik tovább és milyen epigenetikai változások fognak történni. Talán mi - akik most élünk - vagyunk az utolsó generáció, amelyik még a természetes evolúciónak köszönhetően fejlődtünk. Hogy mi történik 50 év múlva, hogyan változik meg az akkor élő emberek genetikai állománya, még rejtély. A legfontosabb kérdés, hogy vajon a tudásunk elegendő-e ehhez és milyen szinten van jogosítványunk az alapkódunk megváltoztatásához.
Legjobban: