Gyermekgyógyászat : Alloimmun eredetű újszülöttkori trombocitopénia (NAIT)
A kisgyermek nem "kis felnőtt", aki csak a méreteiben különbözik tőlünk, hanem teljesen más anyagcserével és immunrendszerrel rendelkező, sokkal sebezhetőbb ember. A gyerekeknél bizonyos betegségek szinte kizártak, ilyenek az immunológiai és reumás betegségek, nagyon ritkák az epekő és a vesekő. Az anyatejjel táplált babáknál az első félévben ritkák a fertőző betegségek, mivel az anyai ellenanyagok megakadályozzák ezek kialakulását, de bakteriális eredetű, főként az idegrendszert és a légutakat megtámadó betegségek jelentkezhetnek. Általánosságban elmondható, hogy a gyerekek általában egészségesebbek, mint a felnőttek, de bizonyos szempontból sérülékenyebbek, érzékenyek is lehetnek.
Alloimmun eredetű újszülöttkori trombocitopénia (NAIT) tünetei és kezelése
Mi a NAIT?
A magzati és újszülöttkori alloimmun trombocitopénia (fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia, FNAIT, illetve NAIT) olyan magzati vagy újszülöttkori betegség, amely a vérlemezkeszám csökkenésével (trombocitopéniával) jár. A súlyos NAIT legnagyobb veszélye az agyvérzés , amely az esetek 10 százalékában magzati vagy az újszülöttkori halálhoz vezet, 20 százalékában pedig tartós idegrendszeri károsodást eredményez.
Tünetek
A NAIT előfordulása
A NAIT nagyon ritka betegség, az újszülötteknek hozzávetőleg 1 ezrelékét érinti.
A NAIT okai
A NAIT oka az, hogy az anya szervezete a saját magzatát támadja: akkor alakulhat ki, amikor az anya és az apa eltérő antigénekkel (human platelet antigen, HPA) rendelkezik, és a magzat az apa antigénjeit örökli. Az alloimmun eredetű újszülöttkori trombocitopénia egészen pontosan azáltal jön létre, hogy az anyában a terhesség alatt képződött ellenanyagok (antitestek) átjutnak a méhlepényen és a magzati vérlemezkékhez kötődnek. A kötődés következtében ezeket a vérlemezkéket a magzat immunrendszere elpusztítja, így a vérkeringésben csak kevés trombocita marad, ami a vérzékenység kockázatát fokozza (ezt nevezzük trombocitopéniának). Az anyai ellenanyag azért képződik, mert a magzati vérlemezkék felszínén olyan antigének vannak jelen, amelyeket a magzat az apától örökölt, és amelyeket az anya immunrendszere idegennek ismeri fel.
A betegség hasonlóságot mutat az autoimmun trombocitopéniával (ITP), amelynél az anya a saját vérlemezkéinek antigénjeit ismeri fel idegennek, és ellenük termel ellenanyagokat. Ezek az antitestek az esetek egy részében átjutnak a magzatba, és hozzákötődnek a trombociták sejthártyájához, ami a vérlemezkék pusztulását eredményezi. A NAIT viszont annyiban tér el az ITP-től, hogy a magzati trombocitopénia a terhesség alatt korábban és súlyosabb formában jelentkezik. Továbbá, az ITP-ben szenvedő anyákban az újszülöttkori trombocitopénia csak 10 százalékban fordul elő, az agyvérzés pedig csak 1-2 százalékban.
A NAIT tünetei
Az újszülöttek trombocitopéniája a leggyakrabban enyhe és többnyire tünetmentes, ezért kezelésre nem szorulnak. Súlyos esetekben viszont vérzéses szövődmények jelentkezhetnek, ami a gyakorlatban azt jelenti, hogy pontszerű bőrvérzések mutatkoznak az újszülöttön már megszületéskor vagy az azt követő néhány órában. A születéskor észlelt vérlemezkeszám az élet első napjaiban tovább csökkenhet, ezért a vérzékenység ilyen esetben csak később mutatkozik. A NAIT legsúlyosabb kockázata az agyvérzés és az úgynevezett középidős (13-23. hetes) spontán vetélés. Ennek következtében a magzatok 20 százalékánál alakul ki méhen belüli elhalás vagy tartós idegrendszeri következményekkel járó agyvérzés. Az agyvérzés az újszülöttek egyharmadában végzetes kimenetelű. A NAIT a következő terhességet 80-90 százalékos eséllyel újból érinti, és minden egyes terhességnél egyre súlyosabb formában jelentkezik.
A NAIT diagnózisa
A diagnózis az anyai és apai vérlemezke-antigének fenotipizálásával és az anyai szérum antitrombocita antitestekre történő szűrésével állítható fel. Ezt a vizsgálatot kiegészíti az anyai és apai vérből végzett trombocita genotipizálás.
A beteg újszülöttekben a trombocitaszám típusosan 20 G/l alatt szokott lenni, ha ennél magasabb az érték, akkor az inkább anyai autoimmun trombocitopénia (ITP) lehetőségére utal, amelyet célszerű kizárni. Az újszülöttek kezelését illetően a NAIT és az anyai ITP okozta trombocitopénia elkülönítésének nincs nagy jelentősége, de az anya következő terhességének gondozása vonatkozásában ez már fontos. A trombocitaellenes antitestek kimutatására többféle eljárás áll rendelkezésre, általában azonban a trombocita antigének monoklonális antitest immobilizáció vizsgálatot (MAIPA) vagy újabban a BBA-t (bead-based assay) használják.
A NAIT kezelése
A NAIT kezelését ketté kell választani aszerint, hogy a várandós kismamáról van-e szó, vagy pedig a már megszületett babáról.
-Várandósok kezelése
Azoknál a várandósoknál, akiknek korábbi terhességük NAIT-tal szövődött, többféle kezelési lehetőséggel lehet csökkenteni a magzati kockázatot. Ilyen a sorozatos, hasfalon keresztül történő köldökzsinórvér-vétel, majd az ebből vizsgált magzati trombocitopénia mértékétől függően méhen belüli transzfúziók adása. Ennek az eljárásnak viszonylag gyakori és súlyos szövődményei lehetnek, ezért ma már a világon egyre kevésbé alkalmazzák. A másik eljárás a heti gyakorisággal adott intravénás immunglobulin, amelyet kortikoszteroiddal lehet kiegészíteni. Ennek a kezelésnek a hatékonyságát úgy lehet lemérni, hogy a terhesség 32. hetében hasfalon keresztül vett köldökzsinórvér mintából meghatározzák a vérlemezkeszámot, és ettől függően változatlan vagy emelt adagban folytatják az immunglobulin kezelést. Az invazív eljárás említett magas magzati kockázatai miatt ma már eltekintenek ettől a vérvételtől, és helyette a 32. héttől az immunglobulin adagot inkább kétszeresére emelik. Mindenesetre, az optimális kezelés még nem kiforrott, de az első vonalbeli kezelésként az immunglobulin adását ajánlják.
Nincs elfogadott kezelési protokoll arról, mikor kell kezdeni a kezelést és milyen adaggal vagy milyen kombinációban szükséges a gyógyszereket adni. Általában az intravénás immunglobulin adását 1 gramm/kilogramm/hét adagban javasolják a 16-28. vagy a 20-30. héttől kezdődően, de súlyos esetekben már a 14. héttől is adható, és a 32. héttől célszerű kiegészíteni 0,5 milligramm/kilogramm/nap prednizolon adaggal. Kellő adatok hiányában ma még nincs bizonyíték arra, hogy a kortikoszteroid kiegészítés valóban javítja-e a magzati kilátásokat. Mindenesetre, az immunglobulin kezeléssel kísérletes adatok szerint gátolni lehet nemcsak a trombocitopénia kialakulását, hanem az agyban a kapillárisok és az úgynevezett endothelsejtek károsodását is, amelyek együtt okozzák az agyvérzést. Hangsúlyozni kell azonban, hogy magának az immunglobulin és kortikoszteroid kezelésnek is lehetnek szövődményei.
-Újszülöttek kezelése
A NAIT újszülöttekben a trombocitopénia az élet első napjaiban súlyosbodhat, utána általában fokozatosan, 4-6 hét alatt teljesen megszűnik az anyai antitestek kiürülése következtében. Az újszülöttön a megszületés után sokszor azonnal láthatóak a pontszerű bőrvérzések vagy a következő napokban alakulnak ki a trombocitopénia elmélyülése következtében. Az agyvérzés bekövetkezhet a terhesség alatt bármikor, vagy a szülés folyamán és az azt követő napokban is. A súlyosan trombocitopéniás újszülöttekben a vérzékenység, elsősorban az agyvérzés kockázata miatt mielőbb emelni kell a trombocitaszámot trombocita transzfúzióval, mellette pedig prednizolon, illetve immunglobulin kezelésre is szükség van.
A teljes népességre vonatkozó terhesség alatti szűrést, azaz a párok genotípusának meghatározását, valamint összeférhetetlenség esetén az immunizáció szűrését egyetlen országban sem végzik, holott az anyától és az apától vett vérmintából megállapítható lenne, hogy ki a veszélyeztetett. A szűrőprogram bevezetése mégsem lenne hatékony, mert a NAIT a fokozott kockázatú várandósok csoportjában is csak ritkán, a következményes agyvérzés pedig még ritkábban alakul ki. Továbbá nem ismert olyan faktor sem, amely előre jelezné a magzati agyvérzés kialakulását az adott antitest hordozójában. Következésképpen a várandósok legnagyobb részének rendkívül drága és nem kockázatmentes kezelése a legtöbbször szükségtelen lenne.
Ha mégis elvégeznék az antigének és antitestek szűrését az első terhesség alatt, akkor az elkülönített magas kockázatú várandósok magzati agyvérzést megelőző kezelése sem teljesen megoldott. A szűrés elvégzése azonban célszerű azoknál a pároknál, akik a magzatukat a terhesség középső harmadában vesztették el, halvaszülés történt, vagy előző gyermeküknél születést követően trombocitopénia, agyvérzés, illetve idegrendszeri károsodás jelentkezett. Ilyenkor a szűrés és a kezelés már költséghatékony.
A cikk elkészítéséhez nyújtott segítséget köszönjük dr. Pajor Attila szülész-nőgyógyász, MTA doktora, egyetemi tanárnak (Semmelweis Egyetem II. sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika).
5.-es biológiakvíz: hány veséje van egy embernek? – 10 kérdés az emberi testről
Olvasd el aktuális cikkeinket!
Orvosmeteorológia
Fronthatás:
Melegfront
Maximum:
+7 °C
Minimum:
-3 °C
Jellemzően erősen felhős idő várható kevés napsütéssel, de főként a délnyugati, déli tájakon szakadozottabb, vékonyabb lehet felhőzet, arrafelé több napsütésre számíthatunk. Északkeleten néhol gyenge vegyes csapadék előfordulhat. A déli szelet az ország délnyugati kétharmadán többfelé kísérik élénk, néhol erős lökések. A csúcshőmérséklet az északkeleti harmadban -1 és +4, másutt 5 és 12 fok között valószínű. Késő estére -4 és +7 fok közé hűl le a levegő. Napközben egy melegfront súrolja az ország északi területeit, ami sokaknál válthat ki kellemetlenséget.
