Közgyógyellátás
A közgyógyellátás a szociálisan rászorult személy részére - egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához - az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos kiadások kompenzálását célzó hozzájárulás. Jelenleg három jogcímen kaphat valaki közgyógyellátási igazolványt: alanyi jogon, normatív alapon, méltányossági alapon. A közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező ingyen jogosult a társadalombiztosítás által támogatott egyes gyógyszerekre a megállapított gyógyszerkeret erejéig, egyes - jogszabályban meghatározott - gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is (ideértve ezek javításának költségeit is), valamint rehabilitáció céljára igénybe vehető gyógyászati ellátásokra (pl. gyógyfürdőben nyújtott fizioterápiás kezelésre). A jogosult számára kizárólag személyes szükségletének kielégítéséhez szükséges gyógyító eljárás rendelhető. A gyógyszerkeret két részből tevődik össze: a jogosult krónikus betegségéhez igazodó terápiát szolgáló egyéni gyógyszerkeretből és az év közben bármikor jelentkező akut megbetegedés kiadásaihoz kapcsolódó eseti keretből.
Alanyi jogon jogosultak
Közgyógyellátásra alanyi jogon jogosult: a bentlakásos gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben lakó, az átmeneti gondozott, az átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú, a 18. életévét betöltött és aktív korú személy, ha munkaképességét legalább 67 százalékban elvesztette, vagy vakok személyi járadékában, vagy fogyatékossági támogatásban részesül (de csak abban az esetben, ha a szociális törvényben foglaltak alapján a települési önkormányzat rendszeres szociális segélyt állapított meg részére), a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott, a központi szociális segélyben részesülő, a rokkantsági járadékos, az, aki I., II. csoportú rokkantság alapján részesül nyugellátásban, baleseti nyugellátásban, az, aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül.
Normatív alapon jogosultak
Kérelemre a települési önkormányzat jegyzője (általában a szociális iroda közreműködésével) állapítja meg egy személy jogosultságát, ha havi rendszeres gyógyító ellátásának a területileg illetékes, Fővárosi vagy Megyei Egészségügyi Pénztár (a továbbiakban: MEP) által elismert térítési díja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 10 százalékát meghaladja, feltéve, hogy családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedülálló esetén 150 százalékát. 2008. január 1-jétől az öregségi nyugdíj legkisebb összege 28.500 forint.
Méltányossági alapon jogosultak
Az önkormányzat képviselő-testületének rendelete - a fentieken túl egyéb feltételek megléte esetén is - megállapíthat közgyógyellátásra való jogosultságot. Ebben az esetben azonban a Szociális Törvény korlátokat szab az önkormányzatok számára. Még önkormányzati rendelettel sem lehet megállapítani közgyógyellátásra való jogosultságot annak, akinek az egy főre számított havi családi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 százalékánál, egyedül élő esetén 200 százalékánál magasabb, és a havi rendszeres gyógyító ellátás költségének mértéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének (2008. január 1-jétől 28.500 forint) 25 százalékát nem haladja meg.
A közgyógyellátási rendszer működése
A háziorvos kiállít egy igazolást, amely a kérelmező fennálló betegségének kódszámát és az annak gyógyításához szükséges hatóanyagok megnevezését, mennyiségét és adagolását, az alkalmazandó terápiához szükséges gyógyító ellátások megnevezését és mennyiségét tartalmazza. Amennyiben a közgyógyellátást igénylő személyes gondoskodást nyújtó átmeneti vagy bentlakásos intézményben, illetve gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben, nevelőotthonban van, az igazolást az intézmény orvosa állítja ki.
A kérelmező ezt az igazolást kérelméhez csatolja a jövedelemigazolással együtt.
5.-es biológiakvíz: hány veséje van egy embernek? – 10 kérdés az emberi testről
A jegyző 8 napon belül továbbítja az orvosi igazolást a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztárnak abban az esetben, ha a jövedelemvizsgálat alapján a kérelmező a jogszabályban előírt jövedelmi feltételeknek megfelel.
Az egészségbiztosítási pénztár megvizsgálja az orvos igazolásában foglaltak szakmai megalapozottságát és megállapítja azok havi költségét. Ez lesz a kérelmező havi "egyéni gyógyszerkerete". A keret havi maximális összegét a költségvetési törvény határozza meg, ez 2008-ban 12 ezer forint/hó/jogosult. Amennyiben az ezer forintot a rendszeres gyógyszerköltség havonta nem éri el, nem állapítható meg "egyéni gyógyszerkeret".
Minden jogosult számára sor kerül "eseti keret" megállapítására is, mely összege 2008-ban maximum 6 ezer forint. (A későbbi években az eseti keret összegét szintén az éves költségvetési törvény fogja megállapítani.)
A jegyző az egészségbiztosítási pénztár szakvéleménye alapján határozatot hoz, melyben megállapítja a közgyógyellátásra való jogosultságot, ennek kezdő időpontját és a gyógyszerkeret összegét (külön az egyéni és az eseti gyógyszerkeretet). A határozatot megküldi a jogosultnak és az egészségbiztosítási pénztárnak.
Az igazolványt az egészségbiztosítási pénztár tölti ki, miután nyilvántartásába felveszi a jogosultat. Az igazolvány postázásáról is az egészségbiztosítási pénztár gondoskodik, vagy (kérésre) a jogosult vagy meghatalmazottja személyesen is átveheti.
Az egyéni gyógyszerkeret és az eseti keret alanyi jogosultság esetén két évre, a másik két jogosultsági ok fennállásakor egy évre kerül megállapításra, és az igazolványt is két évre állítják ki. Ha a kérelmező esetleges állapotjavulása vagy romlása következtében költsége legalább ezer forinttal emelkedik, vagy növekszik, az év közbeni felülvizsgálatra is lehetőség van.
Az egyéni és az eseti gyógyszerkeret felhasználása
A gyógyszerkeret az igazolvány érvényességi ideje alatt használható fel.
Eseti gyógyszerkeret esetében a teljes összeg felhasználására lehetőség van a jogosultság kezdő időpontjától. Két évre megállapított jogosultság esetén a keretet évente, a jogosultság kezdő időpontjával, illetve az attól számított egy év elteltével kell megnyitni.
Egyéni gyógyszerkeret: az éves gyógyszerkeret összege a jogosultság kezdő időpontjától számítva, negyedéves ütemezéssel, egyenlő részletekben használható fel. Amennyiben maradvány összeg van az előző negyedévről, azzal növekszik a következő negyedévre nyitva álló összeg. Ugyanakkor előre a következő negyedéves keretet nem lehet felhasználni. Az aktuálisan rendelkezésre álló keretösszegről a gyógyszertár ad felvilágosítást, a központi adatbázisból nyert adatok alapján.
A közgyógyellátási igazolvány igénylése
A közgyógyellátásra való jogosultság megállapítására irányuló kérelmet a kérelmező lakóhelye szerint illetékes jegyzőhöz kell benyújtani. A kérelemhez formanyomtatványt kell használni, melyet az önkormányzat ügyfélszolgálati vagy szociális irodáján lehet beszerezni. A kérelemhez mellékelni kell: a háziorvos igazolását (ha csupán az eseti gyógyszerkeret megállapítása iránt nyújtanak be kérelmet, és az egyéni gyógyszerkeret megállapítását nem kérik, nincs szükség az orvosi igazolás csatolására), amennyiben alanyi jogon igénylik a közgyógyellátást, annak jogcímét igazoló iratot, a jövedelemigazolásokat (alanyi közgyógyellátás esetén ezen igazolások nem szükségesek). Amennyiben az önkormányzat rendelete alapján méltányossági alapon igénylik a közgyógyellátást, csatolni kell az önkormányzati rendeletben felsorolt egyéb igazolásokat is. Az átmeneti vagy tartós nevelésbe vett kiskorú részére első ízben a gyámhivatal nevelésbe vételről szóló határozata alapján kerül megállapításra a közgyógyellátásra való jogosultság. Ekkor a gyámhivatal szerzi be a szükséges orvosi igazolást, majd az egy éves jogosultság lejártát követően a kérelmet a gyám nyújtja be, és az igazolások beszerzéséről is ő gondoskodik.
Jogorvoslati lehetőségek
A jegyző által hozott határozattal szemben az érdekeltek annak kézhezvételétől számított 15 napon belül lehet fellebbezéssel élni. A fellebbezést a sérelmezett határozatot hozó jegyzőnél kell benyújtani. A jegyző 8 napon belül a kérelemnek megfelelően módosítja, kijavítja vagy kiegészíti határozatát, ellenkező esetben a megyei (fővárosi) közigazgatási hivatal szociális és gyámhivatalához köteles továbbítani a fellebbezést, amely azt el fogja bírálni.
A törvényes érdekeiben sérelmet szenvedett fél jogszabálysértésre hivatkozva kérheti a határozat bírósági felülvizsgálatát. A megyei (fővárosi) közigazgatási hivatal szociális és gyámhivatala határozatának közlésétől számított 30 napon belül lehet a keresetlevelet benyújtani a megyei bírósághoz címezve. Ha az ügyfél kicsúszott a 30 napból, az elmulasztott határidő utolsó napjától számított 15 napon belül - indokolt esetben legkésőbb 3 hónapig - igazolás benyújtása mellett (ha ezt a bíróság megalapozottnak ítéli meg) indíthat keresetet.
Bírósági felülvizsgálatra csak akkor kerülhet sor, ha az ügyfél a fellebbezési jogát kimerítette.
A közgyógyellátást megállapító határozatban foglaltakat a fellebbezési jogra tekintet nélkül teljesíteni kell. Amennyiben a jegyző tudomására jut, hogy a közgyógyellátást valaki jogosulatlanul és rosszhiszeműen vette igénybe, a jogosultságot megszünteti és rendelkezik a felhasznált gyógyszerkeret visszafizetési kötelezettségről.
Ez is érdekelhet
Forrás:
www.magyarország.hu
