Ellentmondó véleményeket hallhattak a témában az érdeklődők a változó korban alkalmazott hormonkezelések várható hatásaival, előnyeivel és hátrányaival kapcsolatban. Komolyan kell-e venni az ösztrogénkezelés emlőrák okozó mellékhatását vagy mindez csupán riogatás? Hogyan hatnak a nemi hormonok a kardiovaszkuláris betegségek megelőzésében?
2002. májusában két nagy vizsgálat zárult le a témában, pontosabban leállították őket, amit voltak, akik úgy értelmeztek, hogy bizonyára az alkalmazott készítmények káros hatása miatt, ez azonban nem így van. A Magyar Menopausa Társaság fontosnak tartotta ismertetni az eredményeket és azokkal kapcsolatos álláspontját.
Megint valami, ami tipikus Amerika!
Mindkét vizsgálatot az Amerikai Egyesült Államokban végezték, méghozzá azzal a céllal, hogy a változókori ösztrogénkezelés hatását vizsgálják, van-e szív- és érrendszeri betegségeket megelőző hatása.
Mielőtt kitérnénk a vizsgálati eredményekre, érdemes megismerni, hogyan viszonyulnak az amerikai nők a hormonptóláshoz. A tengeren túlon 1953-ban vezették be a készítmények alkalmazását, mely azután csaknem divattá vált. Az asszonyok fiatalságuk megőrzését várták a sokat dicsért hormonoktól, és nagyon nagy számban, "nyakló nélkül" fogyasztották a recept nélkül, drogériákban, patikákban lényegében korlátlan mennyiségben hozzáférhető hormonkészítményeket.
Összehasonlításképpen: míg a magyar menopauzás nők 5%-a szed ilyen készítményeket megfelelő orvosi ellenőrzés mellett, és körülbelül ennyi nőnek van szüksége is rá, addig az Egyesült Államokban ez az arány 38% körül van.
5.-es biológiakvíz: hány veséje van egy embernek? – 10 kérdés az emberi testről
Amerikában a 70-es években arra figyeltek föl, hogy emelkedő tendenciát mutat a méhnyálkahártya-rákok előfordulása. Ekkor progeszteronnal egészítették ki a "kezelést", ami valóban csökkentette e rákos megbetegedések számát. Időszerű volt tehát megvizsgálni, hogy valóban helyes-e az amerikai gyakorlat.
Számos adat - számtalan tévhit?
Melyek is voltak e fontos vizsgálatok, és hogyan lehet helyesen értelmezni a számadatokat?
A HERS I (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) névre hallgató vizsgálat eredményei 1998-ban meglepetésként érték a posztmenopauzás nők hormonpótlásával foglalkozó szakembereket, mert a hormonkezelt csoportban nem csökkent szív- és érrendszeri megbetegedések és a stroke-ok száma. Megdőlni látszott az a remény, amit a tapasztalatok tápláltak, hogy az ösztrogén (+progesztogen) kezelés csökkentheti az ilyen korú nőknél e betegségek kockázatát. A vizsgálatban használt készítmény (Premella) közepes dózisban (0,628 mg) adott ún. konjugált ösztrogén és 2.5 mg MPA (medroxyprogesteronacetat) volt, és összesen 6,8 éven át követték a vizsgált nők egészségi állapotát. Azt tapasztalták, hogy emelkedett a tromboembólia előfordulása, nőtt az emlőrák kockázata. Nem különböztek viszont a kontrollokhoz képest a kardiovaszkuláris megbetegedések arányai és a különböző halálozási mutatók, és kevesebb volt a csigolyatörés, valamint a méhnyálkahártya- és a vastagbélrák. Kérdés persze, mit is jelent ez a növekedés. A számokra és azok tanulságaira még visszatérünk.
A WHI (Women's Health Initiative) névre hallgató vizsgálatot eredetileg 8,5 évesre tervezték és 5,2 év után állították le. A vizsgálatban 16.608, méheltávolításon át nem esett, 50-79 éves, véletlenszerűen két csoportba osztott nőt vizsgáltak, akiket Prempro nevű (0.625 mg konjugált ösztrogén + 2.5 mg medroxiprogeszteron acetát) hormonpótlóval, illetve placebo tablettával kezeltek.
A hormonkezelt csoportban a placebóval kezelt csoporthoz képest itt is emelkedett a tromboembóliás szövődmények és az invazív emlőrák előfordulási aránya. Igaz, kisebb mértékben csökkent a csonttörések és a vastagbél rákos megbetegedésinek előfordulása, összességében azonban a várható kockázatnövekedést nagyobbnak ítélték a reálisan várható előnyöknél, ezért állították le a tervezettnél korábban.
A bekövetkezett kockázatnövekedések valójában rendkívül kicsik voltak. A 29 százalékos szívinfarktus növekedés ugyanis valójában azt jelenti, hogy tízezer kezelési évre számolva, a placebo csoport 30 esetével szemben a hormonkezeltek között 37 ilyen esemény fordult elő, azaz mindössze 7 esettel több. A 41 százalékos stroke növekedés a 21 ill. 29 eset közötti különbségből adódik, azaz 10 000 kezelési évre számolva 8 stroke esetről van szó.
Megjegyzendő, hogy az ösztrogén-kezelés egyébként a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának rizikófaktorai közül számos tényezőre bizonyítottan pozitívan hat, így pl. csökkenti a magas vérnyomást, az erekben észlelhető plakkok képződését, csökkenti a káros és növeli a jó koleszterin mennyiségét a vérben.
Emlőrák halálozás a 8506 hormonkezelt között 3, míg 8102 kontroll között 2 esetben fordult elő. Ugyanakkor a hormonkezelt csoportban 10.000 kezelési évre számolva 37 százalékos volt a vastagbélrákok csökkenése, ami 6 esetet jelent.
Az átlagos kockázatnövekedés egyetlen páciensre lebontva az emlőrák és a szívinfarktus tekintetében vizsgálati évenként 1 ezrelékre volt tehető.
A vizsgálat időtartama alatt bekövetkezett halálesetek számában egyébként nem volt különbség a két csoport között.
A vizsgálatokat tehát azért állították le, mert míg a kardiovaszkuláris betegségek megelőzésében várt eredmények nem igazolódtak be, addig - ha csak ezreléknyi értékkel is - de egy picit nőtt az emlődaganatok előfordulása. Az adatok alapján azonban nagy túlzás volna azt mondani, hogy a hormonpótlás emiatt veszélyes! Azoknál, akiknél a kezelés indokolt a haszon összemérhetetlenül nagyobb ennél!
Különbségek az amerikai vizsgálat és a magyar terápiás gyakorlat között
A vizsgálat módszeréből következik, hogy a WHI tanulmányban nem mindig az a páciens kapta az aktív kezelést, akinek a tünetei voltak és fordítva, az is kaphatott, akinek egyáltalán nem voltak hormonhiányos tünetei. A fölösleges kezelés eredményeképpen viszont jelentkezhetnek. Ilyen eset terápia alkalmával nem fordul elő.
Azon kívül a WHI-ben alkalmazott hormonadagok nagyobbak voltak annál, mint amit a napi gyakorlatban általánosan alkalmaznak a magyar orvosok.
A WHI azon ágát egyébként, amelyben méheltávolításon átesett nők csak ösztrogénkezelést kaptak, nem állították le. Elsősorban az ilyen nőknek van szüksége a hormonterápiára, és náluk egyértelműen pozitív volt a hatás.
Európában és így Magyarországon nem a vizsgálatban alkalmazott készítményt használják, hanem a norethisteronacetátot (NETA) és újabban a dydrogesteront, valamint a kissé drága, természetes progeszteront, továbbá a 7-béta-ösztradiolt, ami megegyezik a petefészek által termelt hormonnal.
Magyarországon a 90-es években kezdték alkalmazni a hormonpótlást az érintett nők körében. A Magyar Menopausa Társaság 1995-ben alakult meg, és tevékenységükkel párhuzamosan a készítmények megkapták a szükséges támogatást. (A hormonkészítmények ma 50%-os támogatással kaphatók, igazolt oszteoporózis esetén viszont 90%-os a támogatás.) 1997-ben tették közzé ajánlásukat a hormonpótlás alkalmazásáról, mely lényegében ma is aktuális, és a a hazai gyakorlat is ennek megfelelő.
Nálunk a változókorú nők ellátása az ország mintegy száz menopauza-szakambulanciáján történik - nagy részük egyébként egyben oszteoporózis-központ is -, melyeket a menopauzás panaszokkal küszködő vagy a csontritkulás-központok által kiszűrt, alacsony csontsűrűség-értékekkel rendelkező nők kereshetnek föl. A kezelés előtt az érintetteknek minden esetben alapos kivizsgáláson kell átesnie, melynek része az általános egészségi állapot felmérése, a belgyógyászati és laborvizsgálat, mammográfia, a rizikófaktorok felmérése, továbbá a hormonszint-meghatározás, amelyet ugyan nem minden nőgyógyász végeztet el automatikusan, de a megalapozott terápiához szükséges lenne, és a Magyar Menopauza Társaság ajánlása szerinti ellátásnak fontos része, mivel a tünetek intenzitása nem feltétlenül áll arányban a hormonszint-csökkenésével. Nyilvántartják továbbá a kezelt nők rákszűrés-eredményeit is, amely az egyénre szabott terápia beállításánál ugyancsak mérlegelendő.
A kezelések mellett táplálkozási és életmód-tanácsadásra is van alkalom, és 3-6 havonta kötelező a kontroll.
Mindezek után hormon vagy alternatív megoldás?
Az osztrogénhiány jellegzetes tünetekkel jár, hőhullámok, izzadás, alvászavar, depresszió hajlam, szorongás, ingerlékenység, kisízületi fájdalmak, melyek közül néhányat, így a hőhullámokat igazából csak ösztrogénnel lehet megszüntetni. Természetesen az alternatív kezeléseknek éppúgy meg van a helye, hiszen ha nem is olyan komplex módon, mint az ösztrogén, de bizonyos tüneteket enyhítenek. Az oszteopénia és az oszteoporózis például szelektív ösztrogén receptor modulátorokkal (SERMs), szövetspecifikus ösztrogén hatású molekulákkal (tibolone) és más gyógyszerekkel és kezelési módokkal (alendronate, calcitonin, D-vitamin és kalcium, fizikai terhelés stb.), is gyógyítható. A SERM-ek ezen kívül azoknál a nőknél is alkalmazhatók, akiknek emlőrákra való hajlam miatt nem javasolt a hormonterápia, vagy a túlsúlyos hölgyeknél, akiknek emiatt magasabb az ösztrogén-szintje. A SERM-ről bizonyított, hogy még a saját ösztrogén hatását is ellensúlyozzák, és ezáltal kifejezetten csökkentik az elmőrák kockázatát. A fitoösztrogének szintén alkalmasak a csontritkulás kezelésére.
Az újdonság az, hogy jó a régi
A Magyar Menopausa Társaságnak a hormonpótlással kapcsolatos irányelvei lényegében nem változtak. Két helyesbítésre van szükség mindössze. Egyrészt az eddig használatos "hormonpótlás" fogalom helyett inkább a "menopauzális hormonterápiát" részesítik előnyben, ezzel is azt sugallva, hogy valójában nem kell feltétlenül pótolni az ösztrogént. Sokan természetes módon, tünetmentesen élik át életüknek ezt a szakaszát. Egyszerűen a korral jár... Az öregedési folyamatok ellen önmagában nincs szükség életelixírre. A ma Magyarországon hormonterápiával kezelt 5%-os arány nagyjából megfelel a ténylegesen szükséges kezelések arányának.
Az amerikai vizsgálatok abban hoztak változást, hogy mostantól nem alkalmazzák a hormonterápiát a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére, bár korábban a veszélyeztetett nőknél mérlegelték.
Ez is érdekelhet
A cikk a Magyar Menopausa Társaság sajtótájékoztatóján elhangzottak alapján, Dr. Tóth Károly Sándor, a Magyar Menopausa Társaság Elnöke, Dr. Pap Károly - a Jósa András Megyei Kórház osztályvezető főorvosa, a Magyar Menopausa Társaság főtitkára és Dr. Ács Nándor (egyetemi tanársegéd, SE, II. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika) előadása alapján készült. www.doki.net/tarsasag/menopausa
Legjobban: