Mindenki tud róla, hogy léteznek jókezű sebészek, akiknél sorban állnak a betegek, míg másokat elkerülnének, mert az a hírük, hogy nem kezelik elég ügyesen a szikét. Bármely beavatkozásra váró beteg ugyanis azt reméli, és feltételezi, hogy a sebésze magas színvonalú munkát fog végezni. Ténykérdés azonban - és ezt megerősíti egy közel három évtizedet átölelő amerikai kutatás is -, hogy egyes kórházak és sebészek szignifikánsan jobb eredményeket érnek el, mint mások.
Az orvosi teljesítmény mérése Magyarországon is forró téma, de ebben az ügyben nem történt előrelépés. Ennek szakmai és szervezeti okai is lehetnek. "A betegen kívül senkinek sem érdeke, hogy minőségi mutatók alapján rangsorolják a magyar kórházakat és orvosokat. Az állam deklarálja ugyan, hogy az ország valamennyi egészségügyi szolgáltatójánál ugyanazt az ellátást kapják a páciensek, ezt azonban semmiféle, valid adatokra alapozott mutatókkal nem támasztja alá" - számolt be a Medical Online arról a konferenciáról, amit e problémáról már közel három éve tartottak. Változás azóta sem történt . Enne részben az az oka, hogy az orvosok teljesítményének mérése meglehetősen bonyolult, de az is meghúzódhat mögötte, ami a konferencián is elhangzott. "... nincs politikai szándék a valid adatokon alapuló mérésre, mert ez rámutatna, hogy minden forráskivonás ront az ellátás minőségén. Ugyanakkor a jelenleg rendelkezésre álló adatok nívója is kétséges, a tisztításra viszont azért nincs igény, mert a döntéshozók soha nem is akartak következtetéseket levonni ezekből. Emellett az állam ellenérdekelt a minőségi mutatók bevezetésében, hiszen a tulajdonosi és a szabályozási funkciói mellett az ellenőrzési feladatokat is neki kellene ellátnia."
Nincs egyezség a tökéletes mutatóról
Az orvosi, s ezen belül a sebészi képességek pontos mérése azonban nem csak nálunk nehéz vagy vitatott. Az egyik fontos elismert, de nem tökéletes minőségi mutató az elvégzett műtétek száma, méghozzá az adott kórházban vagy az adott sebész által elvégzett meghatározott fajta operációk száma. Amerikában csak azoknál a kórházaknál, amelyek évente legalább 125 (a kóros testsúlyt csökkentő) bariátriai műtétet végeznek, egy nemrégiben készített áttekintés megállapította, hogy a súlyos szövődmények aránya a kevesebb mint 1 százalék és több mint 10 százalék között mozog.
A 2018-as Annual Review of Medicine orvosi kiadványban Justin Dimick, a Michigan Egyetem kutatója, aki a sebészeti eredmények elemzésének vezető szakértője és kollégája, Andrew Ibrahim megvitatta a műtéti minőség mérésének problémáit, és tett is néhány javaslatot . A Knowable magazin megkérdezte Dimicket, hogyan lehet értékelni a sebészeket, illetve kell-e a betegeknek aggódniuk az orvosuk minősége miatt.
A szakértő szerint jogos az aggodalom, hiszen az orvosok teljesítménye nagyon különböző. A szakemberek számára nyilvánvaló, hogy nagyon sokféle teljesítménymutató létezik, ami azonban kevésbé nyilvánvaló a betegek számára. Ez abból is fakad, hogy az orvosokat nem csak a betegek felgyógyulása vagy elégedettsége alapján mérik, hanem az egészségbiztosítók (amelyeknek a betegek is az ügyfelei) szintén figyelemmel kísérik a munkájukat. Az orvosokat ezért jobban megfizetik a magas színvonalért, és büntetik a rossz minőségért.
5.-es biológiakvíz: hány veséje van egy embernek? – 10 kérdés az emberi testről
Egyes egészségügyi szereplők az orvosoknak olyan értékeléseket adnak, amelyek teljesítménymutatókon alapulnak. Más csoportok pedig a nyilvános, különféle weboldalakon tett bejegyzések, minősítések, értékelések alapján tartanak tükröt az orvosok elé, ami a fogyasztók (betegek) számára is elérhető. A teljesítményadatok túlnyomó többségét az orvosok és a kórházak használják, megvizsgálva a minőségi mutatóikat, majd fejlesztéseket indítanak a gyenge területeken. Az adatok azonban nem feltétlenül kerülnek a betegek kezébe, hogy segítsék őket döntéshozatalban.
Az orvosok között nincs konszenzus a minőség mérésének legjobb módjáról - nem is beszélve arról, ahogy erről a betegekkel kommunikálnak -, mivel az orvosok tevékenységének minőségét különböző szempontokból lehet megítélni. A legegyszerűbb példát az adja, hogy az orvos technikailag hogyan működik. Azaz, hogy milyen gyakran diagnosztizál helyesen vagy helytelenül, és mennyire kezeli jól a diagnózist. A technikai minőség mérése számos kihívást jelent, és erre az évek során sok megközelítést próbáltak ki.
Az egyik nézőpont a betegé, azaz mennyire volt körültekintő az orvosa, vagy mennyi figyelmet szentelt a betegnek, ez sokat tesz hozzá az orvos teljesítményének értékeléséhez. Néhány egészségügyi rendszerben online elérhető a betegek minősítése és értékelése az orvosaikról. A betegek által jelentett tapasztalatok fontosak, de tudjuk - figyelmeztet Dimick -, hogy csak részben kapcsolódnak hozzá, vagy teljesen függetlenek a nyújtott ellátás technikai minőségétől. Megtörténhet ugyanis, hogy egy orvos, aki szakmailag igen felkészült, egyáltalán nem kedves. Miközben lehet valakinek nagyon kellemes orvosa, aki azonban rossz diagnoszta.
Miért olyan nehéz mérni az orvos szakmai felkészültségét?
Három típusú mérési lehetőség létezik: a strukturális-, a folyamat- és eredménymérés. De mindegyik típusnak vannak bizonyos korlátai - állítja a kutató. A strukturális mérőszámok - például hol dolgozik az orvos - nem mutatják közvetlenül az egyes orvosok teljesítményét, ám ettől még fontosak lehetnek. Az US News and World Report minden évben közzéteszi az amerikai kórházak rangsorát . Feltételezhető, hogy a magas színvonalú kórházak kiváló orvosokat alkalmaznak. Egy másik strukturális marker lehet az orvos által kezelt, egy bizonyos betegségben szenvedők száma. Mindannyian tudjuk, hogy a gyakorlat teszi a mestert, és az orvosoknál is ez a helyzet.
A folyamatok mérésére annak ellenőrzésére szolgál, hogy az orvos helyesen járt-e el az adott beteg állapotát tekintve. Például, ha egy diabéteszest kezel, akkor az orvos rendszeresen ellenőrizte-e vércukorszintjét? A folyamatok azonban önmagukban nem mutatják, hogy az orvos keze alatt javult-e a beteg egészsége.
Az utolsó dolog az eredménymérés, azaz a betegek mit tapasztaltak az orvossal kapcsolatban. Ez valószínűleg az orvos teljesítményének legközvetlenebb mérőszáma, de a legnehezebb megállapítani, mert a páciensek különböznek egymástól. Egyes orvosok másoknál rosszabb állapotú betegeket kezelnek. Az eredmények közvetlen mérésénél figyelembe kell venni a szövődmények kockázatának ezen különbségeit. A 80 éves, túlsúlyos, szívelégtelenségben és cukorbetegségben szenvedő betegnek nagyobb eséllyel lesznek műtéti komplikációi , mint egy fiatal, egészséges sportolónak, a sebész képességétől függetlenül.
A mintavétel nagysága miatt néha a legnehezebb mérni a legfontosabb eredményeket. Valószínűleg a legjobb példa a műtét utáni mortalitás . Sok összetett műtétnél a halálozás olyan ritka, hogy nem mérhető megbízhatóan. Kiszámíthatók az arányok, hogy egy sebész betegeinek hány százaléka halt meg egy bizonyos típusú műtét után, de aligha különbözik majd a statisztikai teszt átlagától, mivel a minta nem elég nagy.
A műtét minőségének mérésére, a sebész tényleges teljesítményének videoértékelése a legjobb módszer, ami ma elképzelhető. Sok michigani sebész összefogott egy projekten, amely ezt néhány évvel ezelőtt bizonyította. Húsz bariatrikus sebész nyújtott be videót arról, ahogy minimálisan invazív gyomor-bypasst hajtanak végre, és legalább 10 másik sebész értékelte az egyes videókat a szakmai ismeretek különféle aspektusai szerint. Egyes sebészek pontszáma 4,8 volt egy 5-ös skálán, míg másoknak csak például 2,6.
Az értékelők véleménye nagyrészt megegyezett az egyes sebészek által nyújtott teljesítményről, megmutatva, hogy ez egy megbízható módszer annak mérésére, mit jelent a jobb sebész. Igazolta azt is, hogy a betegek sorsa szempontjából is fontos a besorolás. A legalacsonyabb pontokat elérő sebészeknél magasabb volt a komplikációk aránya, több betegük került vissza a kórházba, magasabb volt a ismételt műtétek aránya és magasabb volt a mortalitás is. Dimick elmondta, hogy amikor az egyik találkozón bemutatták a legjobban teljesítő sebész videóját, egy orvos felállt és azt mondta: "Tudjátok mit? Úgy éreztem, jól csinálok mindent a műtőben, addig, amíg nem láttam a videót. Most rájöttem, hogy még sok tennivalóm van." A szakember hozzátette, az a tény, hogy az orvosok egy asztalhoz ültek és tanultak egymástól, azt mutatja, hogy a sebészek általában alázatosan szemlélik a szakmájukat és megvan bennük a fejlődés szándéka.
A tanulmányt követően Dimick és munkatársai elindították a sebészeti coach programot, ahol a legmagasabb képzettségű emberek képezték, támogatták az alacsonyabb besorolású kollégáikat. Az ellenőrzések azt mutatták, a sebészek érzékelik, hogy a coach-program pozitívan befolyásolja a felkészültségüket.
A videoértékelés valószínűleg teret fog nyerni az orvosi gyakorlatban, méghozzá nem is feltétlenül a teljesítmények mérésében, hanem a jogosítványok megszerzésében. Ennek az az oka, hogy számos különféle műtét létezik, és nem lehet mindegyiknél azonos hatékonysággal alkalmazni a videoelemzést. Vannak azonban olyan műtéti technikák, amelyeknél a módszer nagyon is hasznos, és jól alkalmazható. Az Amerikai Kolorektális Sebészek Társasága például egy pilotprogramban vizsgálta az orvosok szakmai, technikai készségeit annak érdekében, hogy jogosítványt szerezzenek a kolorektális műtétek elvégzésére. A projekt eredményei azt mutatták, hogy a tankönyvi tudás - amely a szakorvosi vizsgához kell - egyáltalán nem korrelál a gyakorlati szakmai-technikai ismeretekkel. Japánban pedig van egy szakmai társaság, amely a sebészeket laparoszkópos gyomordaganat műtét elvégzésére akkreditálja. Videó segítségével dönt arról, hogy valaki megkapja-e a jogosultságot vagy sem.
A videoelemzés felhasználása érdekes módszer lehet, ha a sebész akkreditációs státusza elérhetővé válik a betegek számára és/vagy összefügg az orvos fizetésével. Dimick szerint remélhetőleg ebbe az irányban haladunk. "Úgy gondolom, hogy az adatok felhasználásának ez volna az egyik leghasznosabb módja. A közvetlen fogyasztói minősítés alapvetően haszontalan. Minden orvosról lehet online információt találni, akinek elég sok betege van. Lesz, aki kedveli, és lesz egy-két olyan beteg is, aki sok negatív dolgot mond róla. Ez nem jelenti, hogy rosszak az adott orvosok, mert ezek az értékelések nyilvánvalóan nem tudományos alapúak" - szögezte le a kutató.
Ez is érdekelhet
Azt, hogy a magyar betegek orvosválasztását mikor segítik majd objektív módszerekkel előállított adatok, azt nehéz volna megjósolni. A legjobb, ha együtt reménykedünk Justin Dimick-kel, hogy ebbe az irányba tartanak a dolgok. Addig azonban nem tehetünk mást, mint amit eddig is. Elsősorban az online betegközösségek, felhasználói csoportok rengeteg információt osztanak meg az orvosokról és intézményekről. Dimmick mércéjével ezek egyáltalán nem nevezhetők tudományosnak, s nem ezek fogják eldönteni, hogy melyik orvos jó vagy rossz. De amíg az egészségügyet működtető állam, a magánegészségügy vállalkozói vagy az orvosi szakma nem lép, ez marad a tájékozódás alapja.
