Dr. Kovácsy Zsomborral, a Felügyelet elnökével az eddigi feladatokról és tapasztalatokról beszélgettünk.
Milyen igény hívta létre az intézményt, és mióta érhetők el szolgáltatásai?
Az mindenki számára egyértelmű, hogy a befizetett járulékokat csak olyan szolgáltatásokra szabad elkölteni, amelyek gyógyulásunkat a lehető leghatékonyabban, magas színvonalon szolgálják, és tiszteletben tartják jogainkat és jogos érdekeinket. Az Egészségbiztosítási Felügyelet 2007 februárjában az egészségügyi reform első hullámának részeként hozta létre az Országgyűlés.
Az állam a különféle egészségügyi szerepeit nem látta tisztán, sok helyen keveredtek a szerepek, és meglehetősen kusza volt a rendszer. Továbbá nem egészséges az sem, ha különböző egészségügyhöz kapcsolódó szerepkörök nem jól látható módon jelennek meg egymás mellett. Ezért volt létjogosultsága egy kifejezetten hatósági szerepkörű egészségbiztosítási állami szereplő létrehozásának, ami maga a Felügyelet.
Melyek a Felügyelet fontosabb tevékenységi területei?
A Felügyelet foglalkozik a biztosítottak jogi védelmével, az egészségbiztosítók, az egészségbiztosítási szolgáltatást nyújtók működésének ellenőrzésével, és ellenőrzi az egészségbiztosítási szolgáltatások hozzáférhetőségét és minőségét. Ide értendő a gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ellátás is. De foglalkozik a külföldi diplomák honosítási procedúrájával is. A hatósági feladatköreinken kívül fontosak a koordinatív és módszertani tevékenységeink is. Ez elsősorban az egészségügyi szolgáltatás, az ellátás minősége terén mutatkozik meg. Ide tartozik a várólisták helyzetének javítása.
Mi azzal tudjuk segíteni a jogalkotót, a kormányt, hogy rendszeresen beszámolunk az egészségügyben tetten érhető anomáliákról, azokról az általános, kirívó vagy egyedi estekről, amelyek akár jogszabályi problémákból adódhatnak.
A Felügyelet alkalmas lesz arra is, hogy a majdani több biztosítós modellben is ellássa azokat a fontos állami feladatokat, amelyek garantálják a zökkenőmentes átmenetet és a megfelelő hozzáférést a biztosítási szolgáltatásokhoz.
Milyen szakemberek dolgoznak a Felügyeletnél?
A Felügyelet jelenlegi 45 fős létszámát egészségügyi szakemberek, orvosok, jogászok és közgazdászok teszik ki. A majdani több biztosítós rendszer beindulásával valószínűleg megnő a Felügyelet feladatköre, így további szakemberekre lesz szükségünk.
Kik a szakmai együttműködő partnerei az Egészségbiztosítási Felügyeletnek?
Munkánk során számos szakmai szervezettel dolgozunk együtt. Partnereink között tudhatjuk a Kórházszövetséget, a Magyar Orvosi Kamarát, (MOK), a MEDICINA 2000 Járóbeteg Szakellátási Szervezetet, és az állam oldalán tevékenykedő OEP-t, Egészségügyi Minisztériumot, valamint az ANTSZ-t. De jó kapcsolatot ápolunk a Gazdasági Verseny Hivatallal (GVH), a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletével (PSZÁF), valamint a betegjogi képviselőkkel is.
Milyen jogosítványokkal rendelkezik a Felügyelet, kezdeményezhet-e eljárást, esetleg szankcionálhat?
Mi nem egy hadakozó és szankcionáló intézeti arculattal rendelkezünk. A közigazgatási eljárás szabályairól szóló törvény az, amely alapján mi eljárhatunk. Ez azt jelenti, hogy állami hatóságként a tényállás feltárása érdekében különböző bizonyítási eszközökkel rendelkezünk, így tanúkat hallgathatunk meg, esetleg tárgyalás során szembesíthetjük egymással a feleket, helyszíni ellenőrzéseket végzünk, iratokba, dokumentumokba nyerhetünk bepillantást. Sőt szakértőket vonhatunk be az általunk lefolytatott eljárásokba. Amennyiben jogsértést állapítunk meg, és a jogsértéshez a jogszabály szankciót rendel, akkor ezeket a szankciókat alkalmazhatjuk. Ennek leggyakoribb változata a pénzbírság, amely az egészségügyi szolgáltatókkal kapcsolatos eljárásainkban legfeljebb 10 millió forintig terjedhet, a gyógyszerpiaci tevékenységekkel kapcsolatos ügyekben pedig 500.000-től 25 millió forintig.
Milyen jellegű panaszokkal érdemes felkeresni a felügyeletet?
Mindenki, aki úgy érzi, hogy az egészségügyi ellátása csorbát szenvedett, vagy kívánni valót hagyott maga után, az megkereshet minket. De azok is, akik egyszerűen csak nem tudják, hogy kihez forduljanak.
A felügyelet mindenben segít. Ha valaki minket telefonon, faxon, személyesen vagy elektronikus levélben megkeres, tájékoztatást nyújtunk, és szükség esetén segítünk a panaszok korrekt megfogalmazásában is.
Egyébként a panaszok többsége a díjfizetéssel kapcsolatos (vizitdíj, napidíj, részleges térítési díj), illetve az ellátás megtagadásával vagy nem megfelelő színvonalával, a rossz bánásmóddal függ össze.
Tudna említeni néhány konkrét esetet?
Találkoztunk olyan esettel, amikor egy kismama elment terhes-gondozásra, és vizitdíjat kértek tőle, vagy azonnali ellátást igényelt valaki és ezért emelt összegű vizitdíjra kötelezték, de említhetném azt is, mikor kiskorú gyermektől kértek vizitdíjat. Az is előfordul, hogy valakit nem látnak el, s elküldi az orvos máshová, vagy berendelik a beteget egy adott időpontra, végig üli a sort, majd a nap végén közlik vele, hogy most még sem tudják ellátni.
Vannak viszont olyanok is, akik a nem megfelelő ellátás miatt tesznek panaszt hivatalunknál. Ilyenkor azt érzi a biztosított, hogy vagy szakmailag, vagy emberileg nem úgy történt az ellátás, ahogy az egy magyar biztosított számára a jogszabályokba le van fektetve, és elvárható lenne.
Mit kell feltétlenül tartalmaznia egy panasznak, és lehet-e anonim módon is bejelentést tenni?
A betegpanaszok kivizsgálása nem mindig egyszerű. Néha nehéz igazságot tenni, különösen akkor, ha nincs tanú vagy írásos dokumentum.
Természetesen minél konkrétabb a panasz, minél több adatot és információt tartalmaz, annál könnyebb kivizsgálni. Az mindenképpen hasznos, ha a jogszerűtlennek vélt esetet pontosan rögzítik, dátummal jelölik meg, és az esetleges dokumentációk, számlák, nyugták másolatát a beadványhoz csatolják. Sokan félnek saját nevük alatt panaszt beadni arról az intézményről, ahova járnak, mivel azt gondolják, hogy ez későbbi ellátottságuk során még "visszaüthet". Természetesen lehet anonim módon is bejelentést tenni, azonban azt tudni kell, hogy ez korlátozza a Felügyelet kivizsgálási lehetőségeit.
Eddig fennállása óta hányan fordultak a Felügyelethez?
Több mint háromezren fordultak már hozzánk, közülük ezren konkrét panasszal kapcsolatban, míg kétezren tájékozódtak, érdeklődtek, vagy véleményüket mondták el az egészségügy számos területéről.
Az eddigi panaszesetek negyven százalékában igazolódott be, hogy a panaszosnak igaza volt.
Melyek a leggyakoribb esetek?
A vizitdíj bevezetésekor a panaszok 40-45 százalékát a díjfizetési panaszok tették ki. Azóta történtek jogszabályi kiigazítások, és a jogszabály módosításnál a jogalkotók figyelembe vették a Felügyelet tapasztalatait is.
Mostanában érezhetően csökkent az ilyen jellegű panaszok száma. Jelenleg 18-20 százalékos a díjfizetéssel kapcsolatos panaszok száma.
Mennyi az átfutási ideje az esetek elbírálásának és kiértékelésének?
Mindenkinek a panasza egyformán fontos számunkra, és ebből kifolyólag mindenkinek igyekszünk is mihamarabb válasszal szolgálni. Azt azonban tudni kell, hogy két típusú eset létezik. Az egyik az, amikor azonnal lépnünk kell, mert még folyamatban van az ellátás (pl. megszűnt az egyik intézet finanszírozása áprilisban, de még ott feküdt bent egy terhes anyuka szülésre várva). Ilyenkor azonnal el kell járnunk, az adott esetben egyeztetés indult az OEP és az intézet között a mi közvetítésünkkel.
A másik típus az, amikor nem akut az ügy, és az ellátás már befejeződött, akkor elindul a kivizsgálás. Mi mindig teljes körű tényfeltárásra törekszünk. Ilyenkor sokszor szakértő közreműködésére is szükség van, így viszont elhúzódhat az eljárás.
A ránk vonatkozó ügyintézési határidő 30 nap és ezt egyszeri alkalommal 30 nappal hosszabbítható. Az is lehet, hogy egy-két hét alatt lezárul egy ügy, de ha valamelyik panasz kapcsán egy szakmai intézet véleményét is ki kell kérnünk, akkor több hónapig is elhúzódhat. Egyet viszont fontos tudni: a 2007-et megelőző ügyekben nem tudunk vizsgálatot indítani, hiszen az a jogbiztonságot sértené, ha az új szervezet olyan ügyekben szankcionálna, amelyek megtörténtekor még nem is létezett az intézmény.
Legjobban: