Az Endo-Kapszula Magánorvosi Centrum immár nyolc éve, 2009 óta várja barátságos környezetben, modern ellátással, tapasztalt szakemberekkel a gyógyulni vágyó betegeket. A gasztroenterológiai betegségekre specializálódott intézmény az idei évben elnyerte az Év magánrendelője pályázat szakmai díját a csoportpraxis kategóriában. Ennek alkalmából dr. Madácsy László ügyvezető-orvosigazgatóval beszélgettünk a centrumban elérhető szolgáltatásokról, a legkorszerűbb diagnosztikai és kezelési eljárásokról.
HáziPatika.com: Mi volt az alapvető koncepció, amikor elindították az Endo-Kapszula Magánorvosi Centrumot, mivel tudtak és tudnak újat kínálni a páciensek számára?
Dr. Madácsy László: A szakterületemből kifolyólag a belgyógyászat és a gasztroenterológia terén indítottuk el járóbeteg szakrendelésünket 2009-ben. Ugyanebben az évben kezdtünk el kapszula endoszkópos vizsgálatokat is végezni, mivel úgy gondoltam, hogy ez a technológia a jövőben részben átveheti a hagyományos endoszkópos vizsgálatok helyét. Ennek az eljárásnak számos előnye van, hiszen non-invazív, fertőzésmentes, nem jár fájdalommal, és nem igényel altatást, mindemellett pedig részletes belső képet ad a tápcsatornáról. Ráadásul a vizsgálatot egy szakképzett nővér is le tudja vezényelni, így az orvosnak csak a kapott felvételek elemzésére kell energiát fordítania, ami akár telemedicina keretei között is kényelmesen megoldható.
Ez volt tehát az első csapásvonal, amely mentén elindultunk, majd később - bővítve az eszköztárunkat - endoszkópos tápcsatornai szűréseket is elindítottuk intézetünkben. E téren fontos megemlíteni, hogy a betegeket propofolos mélyszedációban kezdtük el endoszkóposan vizsgálni, ami jelentős előrelépést jelentett és jelent többnyire mind a mai napig az állami egészségügyben alkalmazott gyakorlathoz képest.
Ahogy időközben egyre több beteg fordult hozzánk, felmerült a gondolat, hogy bővítsük a profilunkat a belgyógyászaton belül. Jelenleg az intézetben három főállású belgyógyász-gasztroenterológus szakember dolgozik, valamint külső orvosokkal a belgyógyászati társszakmák járóbeteg szakrendelésének döntő többségét lefedjük, kezdve például a kardiológiától a pulmonológián, az endokrinológián, a reumatológián, a radiológián, a diabetológián, az obezitológián, az urológián és a nőgyógyászaton át a proktológiáig. Így állunk most, illetve a kezdetek óta még továbbfejlesztettük a kapszula endoszkópos szolgáltatásunkat, mivel ezt az irányt változatlanul megtartottuk, függetlenül attól, hogy az a fajta áttörés, amelyet 2009-ben prognosztizáltam, egyelőre még nem történt meg.
5.-es biológiakvíz: hány veséje van egy embernek? – 10 kérdés az emberi testről
HáziPatika.com: Milyen akadálya van a kapszulás endoszkópia térhódításának?
M.L.: Fontos leszögezni, hogy ennek alapvetően nem a technológia az oka. Jelenleg is rendelkezik már az intézetünk vékony- és vastagbélkapszulával, nyelőcsőkapszulával, továbbá néhány héten belül lesz gyomorvizsgáló kapszulánk is. A technológia folyamatosan fejlődik, ugyanakkor a vizsgálat ára nem csökkent még le arra a szintre, ahol az altatás mellett végzett endoszkópos vizsgálat elérhető. Mindennek hátterében az áll, hogy a gyártók az egyszer használatos kapszulákat nagyon drágán árulják, így az anyagköltség eléri a 150-200 ezer forintot, ez pedig nem az az árkategória, amelyet állami finanszírozás nélkül megengedhetne magának a széles többség. Mindazonáltal nagyon nagy jövőt látok a kapszula endoszkópiában.
HáziPatika.com: Mit érdemes tudni a kapszula endoszkópiáról, hogyan működik pontosan a vizsgálat?
M.L.: A fejlesztők eredetileg olyan területeket próbáltak megmutatni ezzel az eljárással, amelyeket a hagyományos endoszkópia nem tudott elérni. Ez jellemzően a vékonybelet, annak is a középső szakaszát jelenti. Nem véletlen tehát, hogy az első, csaknem 20 évvel ezelőtt kifejlesztett eszköz egy vékonybélkapszula volt. Ez kifejezetten hatékony és elfogadott eljárásnak számít a vékonybélben keletkező vérzések kimutatásában, sőt mára az első számú diagnosztikus tesztté vált e területen. Ha tehát valakinél vérszegénységet - vashiányos hipokróm mikrociter anémiát - fedeznek fel, a székletvér-vizsgálat pedig pozitív, a gasztroszkópia és a kolonoszkópia viszont negatív eredményt hoz, úgy a kapszulavizsgálat a következő lépcső, amelyet el kell végezni a betegnél. Szerencsére ebben az indikációban immár öt éve az egészségbiztosító (OEP) is finanszírozza a vékonybélkapszulás vizsgálatot. De nemcsak a vékonybélvérzés, hanem a vékonybéldaganatok, sőt a vékonybél területi Crohn-betegség terén is a kapszulavizsgálat az első számú eljárás. Magyarországon néhány hete jelent meg a rendelet, miszerint beemelték az állami finanszírozásba a gyulladásos bélbetegség vékonybélkapszula endoszkópos vizsgálatát.
A vékonybélkapszula egy irányba néz. Másodpercenként 3-6 képet készít, felbontása pedig átlagosan nagyjából 320x320 képpontból - pixelből - áll. Beszállítótól függően már elérhető jobb képminőség is, de a HD-minőséget még nem sikerült elérni ebben a technológiában, ellentétben a hagyományos endoszkópiával. Az adatokat a lenyelt kapszula valós időben egy vevőegységbe továbbítja wifin vagy egyéb vezeték nélküli kapcsolaton keresztül. Egy 8 órás vizsgálat során mintegy 50 ezer kép készül, amelyeket az értékelést végző szakorvos film formájában tekinthet meg.
Először akkor figyeltem fel üzleti szemmel is a technológiára, amikor 2006-2007 környékén kifejlesztették a vastagbélkapszulát és a nyelőcsőkapszulát. Ezek már két irányban, előre és hátrafelé is készítettek felvételeket, valamint az üzemidejük is emelkedett. Ekkortól olyan területeket is elkezdtünk a kapszulákkal fotózni, amelyeket hagyományos endoszkóppal is elérhetünk. Mi több, az Európai Endoszkópos Társaság 2012-es irányelvei szerint a vastagbélkapszula lehetséges szűrővizsgálati módszerként szerepel a vastagbéltükrözés alternatívájaként azon páciensek számára, akik az átlag rizikócsoportba tartoznak.
Érdemes megemlíteni, hogy a vastagbélkapszula diagnosztikus pontosságát jelentősen befolyásolja, hogy a vizsgálathoz rendkívül tiszta vastagbélre van szükség, mivel a kapszula víz alatti képeket készít, hiszen nem tud levegőt befújni, mint az endoszkóp. Ez azt jelenti, hogy az előkészítést (hashajtás, béltisztítás) ilyenkor sem ússza meg a beteg. Ennél is nagyobb nehézséget jelent ugyanakkor az irányíthatóság. Az endoszkópia során az orvos irányítja a kamerát, a kapszula viszont olyan, mint egy ladik, amire felszereltünk egy fotóapparátot, majd belöktük a Duna közepére. A vékonybél átmérője legfeljebb kétszer nagyobb, mint a kapszuláé, így itt az eszköz stabilan haladhat előre mindenféle oldalirányú mozgás vagy pörgés nélkül. A vastagbél és különösen a gyomor azonban már jóval problémásabb terület ilyen értelemben. Ezen segíthet az a készülék, amely mágneses erőtér segítségével lehetővé teszi a kapszula kontrollálását, ezáltal a célzott képkészítést a beteg szervezetében. Jelenleg a kontinensen csupán Stuttgartban működik ilyen eszköz, de második európai helyszínként idén ősztől mi is szeretnénk üzembe helyezni egy irányítható kapszularendszert. Úgy gondolom ugyanis, hogy a jövőben a navigációs kapszula jelenti majd a továbblépési lehetőséget az említett területeken.
HáziPatika.com: Említette a mélyszedáció mellett végzett endoszkópiát: ez miként zajlik, milyen előnyökkel jár?
M.L.: Az eljárás biztosítja, hogy a beteg semmilyen fájdalmat, kellemetlenséget ne éljen meg az endoszkópos vizsgálat alatt. Már akkor is jó megoldásnak tűnt, amikor elkezdtük alkalmazni az intézetben, és azóta is azt gondolom, hogy ez egy olyan technika, amely egyrészt jól működtethető a magánellátásban, másrészt messzemenően javítja az endoszkópia compliancét, azaz elfogadottságát a betegek számára. A visszajelzések ugyanis azt mutatják, hogy egy-egy vastagbéltükrözés során a betegek fele él át kellemetlen élményeket, negyedük pedig nehezen elviselhető fájdalmakról számol be. Mindez nem a vizsgáló orvostól és a kolonoszkópos technikától függ, hanem főként a beteg anatómiai adottságaitól és fájdalomküszöbétől. Nyilván a problémát az jelenti, hogy ha valaki egyszer nagyon rossz emlékeket szerez a vizsgálatról, akkor legközelebb már nem fog a kontrollra elmenni.
Lassan elindul össztársadalmi szinten is a vastagbéldaganat-szűrés Magyarországon székletvér-vizsgálat alapon. Tudni kell ugyanakkor, hogy mind az Egyesült Államokban, mind Nyugat-Európában csak a betegek körülbelül 50 százaléka hajlandó a pozitív szűrési eredmény birtokában endoszkópos vizsgálatot végeztetni magán. Talán nem meglepő, hogy ennek hátterében pont a vizsgálat rossz híre áll. A compliance tekintetében viszont jelentős előrelépés a valódi altatószerrel történő mélyszedáció. Az eljárás során az altatószer műtétekkor szokásos mennyiségének csak töredékét kapja meg a páciens intravénásan. A beteg így felszínesen alszik, miközben a légzése és a keringése stabil marad, illetve folyamatosan monitorozzuk az állapotát és aneszteziológus is megfigyelés alatt tartja. Ennek köszönhetően a procedúra fájdalommentesen és teljesen biztonságosan folytatható le. Amikor ezt a módszert mi bevezettük, az állami kórházakban még éberen vagy nyugtatószer adása mellett vizsgálták a betegeket, de ma is csak ritkán alkalmazzák a mélyszedációt.
HáziPatika.com: Mi tartja vissza az állami intézményeket a kíméletes eljárás rendszeresítésétől?
M.L.: Egyrészt az altatószer, a propofol ára, másrészt pedig az aneszteziológusok hiánya. Az erősen limitált számban meglévő altatóorvosok munkaértékét ugyanis elsősorban a műtőkben, intenzív osztályokon és sürgősségi betegellátó osztályokon használja ki az állami egészségügy, így az endoszkópos laborokba már nem jut megfelelő számú szakember. A propofol beadása viszont a magyarországi szabályozás szerint - a betegbiztonság érdekében, talán jogosan - kizárólag aneszteziológus team jelenlétében végezhető el.
HáziPatika.com: Pedig ez egy jó és hatékony módszernek hangzik, ha a preventív szemléletre való törekvést vesszük alapul...
M.L.: Sajnos a vastagbélrák a tüdőrák után a második leggyakoribb halálok a daganatos megbetegedések között Magyarországon. Bár ez a betegség világszerte eléggé előkelő helyen szerepel ilyen összehasonlításban, fontos kiemelni, hogy azokban az államokban, ahol 10-15 évvel ezelőtt bevezették a vastagbéldaganatok székletvér-vizsgálat és endoszkópia általi szűrését, már 5 éven belül csökkenni kezdett a vastagbéldaganatos betegek száma. A kolonoszkópos vizsgálaton alapuló vastagbélrákszűrés ugyanis az összes daganatos szűrés közül a leghatékonyabb eljárás, mivel nem csupán arra irányul, hogy korai stádiumban ismerjék fel a betegséget, hanem hogy megelőzzék.
A vastagbélráknak korai stádiumban nincs semmilyen tünete. Ebből kifolyólag a frissen diagnosztizált betegek általában, az esetek mintegy 80 százalékában előrehaladott állapotban lévő, esetleg már áttétet is adó daganattal rendelkeznek, így pedig a sebészeti és onkológiai gyógyítás esélye is jóval alacsonyabb. Ha viszont ezeket a betegeket 50 és 70 éves kor között endoszkóppal szűrnénk, akkor a vastagbéldaganatot már jóval korábbi stádiumban fel lehetne fedezni, ezáltal a gyógyulás esélye is közel 90 százalék lenne. Ennél is fontosabb viszont, hogy ha valakinek a szervezetéből ötévente kolonoszkópiával eltávolítjuk az összes polipot, vagyis a jóindulatú daganatkezdeményeket, úgy gyakorlatilag minimálisra csökkenthetjük annak az esélyét, hogy vastagbélrák alakuljon ki nála. Már 15 évvel ezelőtt, amikor nyilvánosságra kerültek az erre vonatkozó tanulmányok, azt találtam mondani az endoszkópiával foglalkozó kollégáknak, hogy amennyiben minden kolléga feladná az összes egyéb szakmai aktivitását, és kizárólag vastagbélrákszűréssel foglalkoznánk, akkor tehetnénk a leghatékonyabb segítséget a társadalomnak. Sajnos azonban ma sincs elég képzett endoszkópos szakember az országban, aki aktívan tudna foglalkozni a szűréssel.
HáziPatika.com: Ön szerint mi okozza az orvoshiányt ezen a területen?
M.L.: Egyrészt ebben a szakmában is elég nagy az elvándorlás: a 30-40 éves kor közötti, kellő tapasztalattal rendelkező endoszkópos kollégák általában már külföldön dolgoznak. Másrészt problémát jelent, hogy - szemben például az intervenciós kardiológiával - az operatív endoszkópia globálisan alul van finanszírozva az állami szektorban, mondhatni, ez az egészségügyi ellátás afféle mostohagyermeke. Emiatt az endoszkópos vizsgálatok száma minden állami rendszerben korlátozott. Ráadásul az állami szférában lévő kollégákat úgy alkalmazzák, hogy egyszerre dolgoznak a belgyógyászati osztályon, visznek ügyeletet és sürgősségi endoszkópos ügyeletet, sőt még az SBO-ra (sürgősségi betegellátásra) is beosztják őket. Mindezek mellett az endoszkópiára fordítható idő meglehetősen kevés.
HáziPatika.com: Hogyan tud segíteni a gasztroenterológia egy olyan, nehezen behatárolható betegségen, mint az irritábilis bél szindróma ?
M.L.: Ez a leggyakoribb gasztroenterológiai bélbetegség, ami azt jelenti, hogy a gasztroenterológiai szakrendeléseken - legyen akár állami, akár magánrendelés - a betegek 80-85 százalékánál irritábilis bél szindróma lesz a végső diagnózis. Ez persze baj, mert bár az IBS-sel bármeddig el lehet élni, az életminőséget jelentősen rontja. Összességében az IBS nem hajlamosít semmiféle senyvesztő állapotra és betegségre, viszont nagyon nehéz diagnosztizálni, a diagnózis lényegében kizárásos alapon történik. Akkor lehet tehát valakiről kimondani, hogy ez okozza a puffadásos panaszát vagy éppen a széklethabitusában fellépő változásokat, ha előtte már kizártuk a komolyabb betegségeket. Különösen igaz ez, ha a betegnek 40 év felett kezdődtek a panaszai, vagy más alarmtünete is jelentkezik, így például fogyás, erős hasi fájdalom, hányás, vagy vért tartalmaz a széklete. Ilyenkor először azt kell endoszkópos technikával megvizsgálni, hogy a probléma hátterében nem daganat, bélszűkület vagy gyulladás áll-e.
Nehézséget jelent, hogy - multifaktoriális kórok lévén - nem tudjuk, pontosan mi okozza a bajt, ezáltal nem létezik olyan teszt sem, amely egyértelműen igazolná az IBS fennállását. Felfoghatjuk a betegséget úgy is, mint egy tünetjellegű szemetesládát, amelybe sokféle kórok beletartozhatnak, de a különböző patomechanizmusoknak mindig ugyanaz az eredménye: a betegnek bélpanaszai vannak, puffad, esetleg a széklete is gyakran lazább vagy éppen szorulásos.
Ez is érdekelhet
A gasztroenterológus orvosok egy része a diagnózis felállítása után általában igyekszik valamilyen módon menekülni a helyzetből, mert jól tudják, hogy az irritábilis bél szindróma nehezen kezelhető. Ugyanakkor a betegnek igenis vannak panaszai, tehát kezelésre és gondozásra szorul, amihez az orvos részéről sok türelemre és empátiára van szükség. A lehetséges terápiás módszerek között említhetjük a diétát, akár a laktóz, a gyorsan felszívódó cukrok és a glutén kihagyását az étrendből, illetve általában az olyan puffasztó ételek kerülését, mint például a hagyma, a bab és a karalábé. Ezen felül gyógyszerekkel is lehet javítani a beteg életminőségén. Szóba jöhet a bélflóra javítása, valamint alkalmazhatunk olyan készítményeket, amelyek a bél motilitására, a bél simaizom-kontrakcióira hatnak, és enyhítik a görcskészségét. Összességében azt mondhatjuk, hogy a betegekkel egyeztetve általában ki lehet alakítani egy elég hatékony terápiás algoritmust, amivel jelentősen javul az életminőségük.
