Az általánosan nem szabályozható, sajátos, egyedi esetekre való tekintettel lehetőség van arra, hogy az Egészségbiztosítási Alapból az általánosan meghatározott támogatásokon túl további, méltányosságon alapuló támogatásokat is igénybe lehessen venni. A méltányossági eljárás kizárólag írásbeli kérelem alapján indulhat, a lakóhely szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztárnál kell benyújtani.
A méltányossági kérelmet benyújthatja a beteg biztosított és az egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy, illetve az ő képviseletében a törvényes képviselője, közeli hozzátartozója is.
Magasabb támogatás kérelme
Az ártámogatással egyébként is rendelhető gyógyszer árához a megállapított mértéket meghaladó támogatás akkor adható, ha a beteg az orvosi dokumentációjával egyértelműen igazolja, hogy kizárólag a támogatni kért termékkel kezelhető annak érdekében, hogy az életminőségében érzékelhető javulás következzen be, vagy az állapotromlást megakadályozzák.
A támogatott gyógyszerek magasabb támogatási arányára vonatkozó méltányossági kérelemnek tartalmazni kell
- a beteg személyi adatait (név, anyja neve, lakcíme),
- a TAJ számát,
- a kért gyógyszer megnevezését,
- a beteg nyilatkozatát a saját, és a vele közös háztartásban élők által - a kérelem benyújtását megelőző három hónapban - megszerzett nettó jövedelemről,
- a három hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a beteg kizárólag az igényelt termékkel kezelhető,
- a kezelő szakorvos javaslatát,
- vényt a kért gyógyszerről, "Eü rendelet" jogcímmel és a BNO feltüntetésével.
E támogatási formával egyetlen esetben sem juttatnak közvetlenül a betegnek készpénzt. A támogatás az ellátások árához jár, oly módon, hogy a megítélt méltányossági támogatás összegével csökkentett térítési díjat kell a betegnek fizetni, és utólag a támogatás összegét a gyógyszertár és az OEP elszámolja.
Támogatással nem rendelhető gyógyszer
Társadalombiztosítási támogatásba még be nem fogadott, támogatással nem rendelhető, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyszer árához méltányosságból akkor adható támogatás, ha a beteg a támogatott gyógyszerek közül megfelelő eredményességgel egyikkel sem kezelhető, gyógyítható, vagy ezek használatával életminőségében jelentős javulás nem következik be.
Csatolni kell a kérelemhez a fentebb felsoroltakat, valamint a nem az adott indikációra forgalomba hozott gyógyszer esetén a kezelőorvos által megkért előzetes OGYI engedélyt is.
5.-es biológiakvíz: hány veséje van egy embernek? – 10 kérdés az emberi testről
Külföldön forgalmazott gyógyszerek
Lehetőség van arra, hogy a valamely országban forgalomba hozatalra engedélyezett, de Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel nem rendelkező gyógyszerek is alkalmazhatók legyenek hazánkban. A készítmények megrendelését előzetesen a kezelőorvos kérelmére az Országos Gyógyszerészeti Intézettel véleményeztetni/engedélyeztetni kell.
Azt a gyógyszert, amelyet EGT államban engedélyeztek forgalomba hozatalra, de Magyarországon még nem, akkor lehet gyógyászati célra alkalmazni, ha azt az OGYI-nak bejelentették. A kezelőorvosnak be kell szereznie az OGYI nyilatkozatát arról, hogy a rendelni kívánt gyógyszer az EGT megjelölt tagállamában a kérelem beadása idején forgalomba hozatalra engedélyezett a kért indikációban, és a kezelőorvos által rendelkezésre bocsátott adatok alapján fennáll a különös méltánylást érdemlő betegellátási érdek. Ezt a gyógyszertörvény definiálja: akkor áll fenn, ha a Magyarországon érvényes forgalomba hozatali engedéllyel nem rendelkező gyógyszer orvosi kezelés során történő alkalmazásával esélye lehet a kezelés sikerességének, és ez a Magyarországon már forgalomban lévő gyógyszertől nem várható. Az orvos adatlapon kéri az OGYI nyilatkozatát, majd ezt a nyilatkozatot és a vényt együtt adja át a betegnek.
Azt a gyógyszert, amely ún. harmadik országban (EGT államon kívüli más országban) rendelkezik forgalomba hozatali engedéllyel, csak különleges esetben lehet gyógyászati célra alkalmazni, akkor, ha a gyógyszer életmentő, vagy, ha a felhasználását különös méltánylást érdemlő betegellátási érdek indokolja, és alkalmazását az OGYI szükségesnek találta és engedélyezte. Az ilyen egyedi gyógyszerbeszerzés igényléséhez szükséges még az ellátó intézmény szakmai vezetőjének nyilatkozata is, arról, hogy a behozni kívánt gyógyszer az adott esetben nélkülözhetetlen, a kezelőorvosnak tehát be kell szereznie az OGYI erre vonatkozó engedélyét.
Főszabály szerint a fekvőbeteg ellátás során alkalmazhatóak az ilyen gyógyszerkészítmények, azonban az ún. "különös méltánylást érdemlő betegellátási érdek" fennállása esetén a fekvőbeteg ellátás után, a járóbeteg-ellátás keretében is kiadható engedély a külföldi gyógyszer magyarországi felhasználására. A kezelőorvos a beteg fekvőbeteg-ellátását követő kezeléséhez szükséges, külföldön forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszer behozatalának és alkalmazásának engedélyezését az ún. "Járóbeteg gyógyszerigénylő lap" kitöltésével kérheti az OGYI-tól, legfeljebb 12 hónapra. A 12. hónap elteltét követően - ha a beállított gyógyszeres terápia folytatása továbbra is indokolt - a kezelőorvos az "Egyedi gyógyszerimport-hosszabbítási kérelem járóbeteg részére" elnevezésű adatlap kitöltésével a gyógyszer további megrendelésére és alkalmazására is kérhet engedélyt. A Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel nem rendelkező készítmények árához nyújtott egészségbiztosítási támogatás csak az OEP-pel ennek elszámolására külön szerződést kötött gyógyszertárban váltható be, amint arról a méltányossági támogatásban részesült beteg külön értesítést kap. A kérelem kötelező tartalmi elemei ez esetben a fentieken kívül az Országos Gyógyszerészeti Intézet által kiadott és jóváhagyott Járóbeteg Gyógyszerigénylő Lap, az alkalmazási jóváhagyással/engedéllyel együtt, és az OGYI vélemény/engedély is.
A kérelemhez mellékelendő kezelőorvosi javaslatban minden esetben meg kell határozni a kért gyógyszer nevét, kiszerelését, pontos dózisát, a gyógyszerváltás indokoltságát, a kért támogatás időtartamát, ismertetni kell az eddigi terápiák hatását, illetve be kell mutatni az új kezelések várhatóan jobb hatékonyságát is.
Méltányossági eljárás
A méltányossági eljárás során az OEP ellenőrzi a kérelemben foglaltakat. A beteg lakóhelye szerint területileg illetékes megyei egészségbiztosítási pénztár útján ellenőrzik az orvos (háziorvos, ha a kérelem szakorvosi javaslattal érkezett, a szakorvos) dokumentációját. Megvizsgálják a betegdokumentáció szabályszerűségét és a kérelem megalapozottságára utaló adatokat is. Az ellenőrzést az orvosnál a helyszínen, vagy az ellenőrzendő iratok másolatának bekérésével is elvégezheti az egészségbiztosító. Az orvosi dokumentáció ellenőrzése mellett további ellenőrzési és szakmai célokat szolgál a kérelmező beteg TAJ-számára - a kérelem benyújtását megelőző egy éven belül - az E. Alapból elszámolt egészségügyi ellátások, szolgáltatások (vagyis a kérelmező által az egészségbiztosítás terhére igénybe vett egészségügyi ellátások) adatainak, mint előzménynek a vizsgálata is. Az így meghatározott adatokat orvos-szakmai szempontból is megvizsgálja az egészségbiztosító. A méltányossági eljárások nélkülözhetetlen eleme a kérelmező beteg jövedelmi helyzetének vizsgálata is.
A megalapozott méltányossági döntés meghozatala érdekében az OEP a saját szakértőit és neves, elismert szakemberek szakvéleményét, illetve a Magyar Orvosi Kamara állásfoglalásait, az elfogadott szakmai protokollokat, illetve a szakmai kollégiumok, országos intézetek adott termékre vonatkozó szakmai állásfoglalásait is figyelembe veszi.
Az eljárás során orvos-szakmai szempontok szerint megvizsgálják a betegség súlyosságát, az alkalmazott és kérelmezett kezeléseket, a kérelem teljesítése esetén várható eredményességet, és azt is, hogy az adott gyógyszernek van-e egyáltalán az adott diagnózishoz kapcsolódó jóváhagyott alkalmazási területe.
A megállapított méltányossági ártámogatás korlátozott időtartamra, legfeljebb egy évre állapítható meg.
Döntés a kérelemről
Az OEP a kérelem beérkezésétől számított harminc napon belül dönt az ügyben, de életmentő, életet veszélyeztető sürgős esetben a kérelmet soron kívül elbírálja (a szükséges dokumentumokat a beteg vagy képviselője utólag köteles csatolni).
Az ártámogatás engedélyezése esetén az engedélyt, és az engedélyezés igazolásával ellátott (ún. felülbélyegzett) vényt az OEP egy kísérőlevéllel (a közigazgatási határozattal) postán elküldi a betegnek. A határozatban kap tájékoztatást a beteg az engedély időtartamáról, az engedélyezett támogatás mértékéről, és egyedi eljárással behozott import gyógyszer esetén pedig arról is, hogy az adott gyógyszer melyik gyógyszertárban váltható ki.
A méltányossági kérelemről született döntésről a kezelőorvost is tájékoztatja az OEP.
Ez is érdekelhet
Forrás:
www.oep.hu
