Tumoros megbetegedések : Von Hippel-Lindau (VHL) szindróma
A szervezetben a sejtek, szövetek rendellenes növekedése, burjánzása növedékek, tumorok képződéséhez vezethet. Tumor, illetve daganat sokféle lehet, valamennyi szervünket megbetegítheti. Két alapvető formáját szokták elkülöníteni: a jóindulatú és a rosszindulatú daganatokat. A sejtek megváltozását kiválthatják bizonyos vegyi anyagok, vírusfertőzések, mechanikai behatások, radioaktív vagy erős ultraibolya sugárzás, valamint örökletes genetikai hibák is hajlamosíthatnak. A környezeti tényezők közül ki kell emelni a dohányzást, amely minden rákfajta kialakulásának valószínűségét növeli. A túlzott alkoholfogyasztás is kedvez a ráknak. A rák kialakulásának valószínűsége az életkorral nő, bár vannak kifejezetten fiatalkori rákok is.
Von Hippel-Lindau (VHL) szindróma tünetei és kezelése
Mi a VHL szindróma?
A Von Hippel-Lindau (VHL) szindróma egy öröklődő daganatszindróma. Ez azt jelenti, hogy ugyanabban a betegben többféle szervi daganat alakulhat ki, és a betegség az utódokra átörökíthető. A kórkép neve Lindau svéd patológushoz és a Von Hippel német szemészhez köthető, a szindrómára jellemző betegségkombinációt ők írták le a 20. század elején. A mögötte álló genetikai okokra csak jóval később derült fény.
Tünetek
A VHL szindróma előfordulása
A betegség nagyon ritka, 36 ezer emberből mindössze egynél fordul elő. Ez azt jelenti, hogy hazánkban 400-nál több beteggel valószínűleg nem kell számolni, összesen ennyi érintettet nem is ismernek. A kórkép abban a családban, amelyben öröklődik, több embert is érinthet.
A VHL szindróma okai
A szindróma öröklődik, méghozzá nem ivari kromoszómákhoz kötötten, hanem úgynevezett autoszomális domináns öröklésmenettel. Ez azt jelenti, hogy a betegeknek általában egy hibás génváltozatuk (alléljuk) van, a szindróma átadásának esélye pedig 50 százalékos. Előre megjósolni nem lehet, hogy a kórkép a gyerekeknek átadódik-e. Mivel a hibás allél nemi kromoszómához nem kötött, az öröklés valószínűségét a nemek nem befolyásolják: a férfiak és a nők azonos eséllyel lesznek érintettek.
A betegség kialakulása nagyon érdekes. Hátterében az áll, hogy az érképződés szabályozásában fontos szerepet játszik egy hipoxia (oxigénhiányos állapot) indukálta faktor, az úgynevezett hipoxia indukálta 1 alfa fehérje, ami csökkent oxigénnyomás esetén serkenti az érújdonképződést. Ez normális esetben csak akkor aktív, ha csökken a vérben az oxigén nyomása. Azaz például akkor, ha érelzáródás vagy érszűkület alakul ki, vagy esetleg valaki magas hegyre mászik, emiatt pedig a szövetekben romlik az oxigénellátottság. Ilyenkor a faktor aktiválódik és serkenti az érújdonképződést.
A szindrómánál a problémát az okozza, hogy az általa érintett gén (amit VHL-génnek neveztek el) alapesetben egy olyan fehérjét kódol, ami közreműködik a hipoxia indukálta alfa-faktor lebontásában, azonban a hibás allél által létrehozott kóros fehérje erre nem képes. Emiatt az nem csak alacsony oxigénnyomás esetén aktiválódik, hanem normális körülmények között, jó vérellátás mellett is, ezáltal pedig stimulálja a daganatok képződésének egyik alapvető tényezőjét, az érképződést. Ez az oka annak is, hogy e szindrómánál jellemzően érben gazdag daganatok jelennek meg: a retinán érdús angioma képzik, ahogyan a kisagyban is érdús angioblasztoma jön létre. Ez esetben a mellékvese-velő daganata is jellemzően érdús daganat.
A VHL szindróma diagnózisa
Mivel nagyon ritka betegségről van szó, az orvosoknak mindig a daganatkombinációkból kiindulva kell gondolniuk rá. Ez sokszor nehéz, mert például önmagában a veserák nem ritka daganat, így pusztán azt észlelve nem merül föl annak gyanúja, hogy esetleg VHL-szindrómáról lehet szó. Emiatt veseráknál jellemzően csak akkor gondolnak a betegségre, ha az érintett fiatal, vagy a daganata kétoldali. Ezek ugyanis szokatlan megjelenési formái a vesedaganatnak.
Ugyancsak gyanúra adhat okot a feokromacitóma megjelenése, különösen fiatalkori, vagy kétoldali megjelenés esetén. Szintén gyanakodni kell a betegségre, ha tudják, hogy családon belül már előfordult ez a kórkép. Ilyenkor nem biztos, hogy ugyanazok a daganatok ismétlődnek, így a családfát akkor is át kell tekinteni, ha más szervek lesznek érintettek.
Ha a daganatszindróma gyanúja erősnek bizonyul, genetikai vizsgálatot kell végezni, a diagnózist az alapján lehet felállítani. Maga a vizsgálat vérvételt követően történik, molekuláris genetikai módszerekkel: ezek segítségével, a DNS kivonását követően állapítják meg a kérdéses gén nukleotidsorrendjét. Ebben többféle mutációt is fel lehet fedezni, a diagnózis ezek vizsgálatán alapul. Nincs kizárva az sem, hogy a magát a mutációt nem tudják kimutatni, de a klinikai kép alapján biztosra vehető, hogy e szindrómáról van szó.
Ha egy betegnél sikerül kimutatni a konkrét mutációt, akkor érdemes valamennyi vérrokonát végigszűrni, ha pedig a mutáció náluk is kimutatható, akkor őket is érdemes rendszeresen szűrni, monitorozni. Így segíthető elő az, hogy az esetlegesen megjelenő daganatokat idejekorán fel lehessen fedezni, és még a tünetek megjelenése előtt kezelni lehessen.
Ha a családban azonosított mutációt az adott családtagban nem mutatják ki, akkor őt követni, folyamatosan szűrni nem szükséges. Ez esetben neki nincs nagyobb esélye arra, hogy daganatos beteg legyen, mint bármely más embernek. Magzatkorban a betegség jelenleg nem szűrhető, laboratóriumot erre a célra hazánkban nem akkreditáltak. Ez egyben azt is jelenti, hogy családon belüli előfordulásnál nem lehet előre megmondani, hogy a születendő baba érintett lesz-e. Mindazonáltal ennek számos etikai vonatkozása is van. Például komoly kérdés, hogy egy elsősorban felnőttkori betegségeket okozó, és megfelelő követés mellett nem feltétlenül végzetes betegség esetén terhességmegszakítás indokolt lehet-e. Míg ugyanis például a Down-szindrómánál vagy egyéb kromoszóma-rendellenességeknél közvetlenül előre látható, hogy sérült gyerek fog születni, és ismert az is, hogy a túlélési esélyei is rosszabbak lesznek, addig a VHL-szindrómánál ez így nem jelenthető ki, ez esetben a betegség csak a későbbi életkorban okoz problémát.
A VHL szindróma tünetei és kórlefolyása
A Von Hippel-Lindau szindrómánál jellemzően több szervben is kialakul daganat. Tipikusan ilyen az agy, azon belül is elsősorban a kisagy, valamint a szem ideghártyája. Ezeken a területeken tipikusan érdús daganatok, tehát angiómák, hemangioblastomák alakulnak ki. Ezek még ha nem is nagyon rosszindulatúak, méretük, elhelyezkedésük miatt súlyos következményekkel járhatnak.
Jellemzőek a hasnyálmirigy különböző elváltozásai is: ezek lehetnek csak egyszerű folyadéktartamú ciszták, de akár daganatok is. Ezekkel kapcsolatban ki kell emelni, hogy ugyan a jóval gyakoribb, szórványosan kialakuló hasnyálmirigyrák alapesetben csak nagyon kis eséllyel gyógyítható, e szindrómánál ez jellemzően nem végzetes betegség. Ennek oka, hogy ilyen esetekben általában nem a klasszikus értelemben vett hasnyálmirigyrákok alakulnak ki, hanem sokkal jobb indulatú neuroendokrin daganatok. Ezek prognózisa a hasnyálmirigyrákéval össze sem hasonlítható, elég lehet követni, nem minden esetben szükséges műtéti megoldás. Ugyan képződhet áttét e daganatnál is, de a szindrómánál jellemzően nem ez a halálok.
A betegségre nagyon jellemző a vese rosszindulatú daganata is, ami már sokkal inkább válhat tényleges halálokká, gyakrabban képezhet áttéteket is. Lehet daganata a mellékvesevelőnek is (ez a daganat az úgynevezett feokromacitóma), sőt ez előfordul a VHL-szindróma egyedüli megjelenési formájaként is. Elváltozás kialakulhat a mellékherén és a belső fülön is. Mivel a daganatszindróma jellemzően az előbb fölsorolt szerveket érinti, tünetei is azokéval egyeznek meg. Ezeken túlmenően a betegségnek specifikus szimptómája nincs, így gyanakodni rá akkor szoktak, amikor az előbbi szervek jellemző kombinációkban egyszerre vagy egymás után lesznek érintettek.
Bizonyos típusú daganatok megjelenésénél akkor is célszerű a VHL-szindrómára gondolni, ha csak egyetlen szerv lesz érintett: ilyen például a kisagy jellegzetes érdús daganata. Ebben az esetben érdemes felvetni, hogy a daganat kialakulásának hátterében esetleg ez a szindróma állhat. A betegség tünetei általában fiatal felnőttkorban, 20 éves kor körül jelentkeznek, a szindrómát ilyenkor szokták felismerni. Kialakulása 10 éves kor alatt rendkívül ritka. Ekkor jellemzően csak akkor ismerik föl, ha családi érintettség miatt tünetek nélkül végeznek genetikai szűrvizsgálatot.
A VHL szindróma kezelése
Akiben a genetikai vizsgálat igazolja a VHL-szindrómát okozó mutációt, azt élethosszig tartó szűrési programba kell bevonni. Ezeket célszerű olyan centrumokban végeztetni (ilyen például a Semmelweis Egyetem II. Belgyógyászati Klinikája és a Debreceni Egyetem Ritka Betegségek Tanszéke), ahol van olyan szakember, aki ért ehhez a ritka betegséghez. Az idegi és szemészeti szövődmények szintén speciális szakembergárdát kívánnak. Szűrésekre általában évente, kétévente kell járni, bár az ajánlások nem minden országban azonosak, függnek a családi halmozódás mikéntjétől is.
Maguk a szűrések elsősorban képalkotó vizsgálatokon való részvételt jelentenek, lévén a betegség következtében kialakuló daganatoknak nincsenek olyan markerei, amelyek amúgy hamar felismerhetővé tennék a tumorokat. Ez alól kivétel a mellékvesevelő daganata, aminek gyanúját vizelet- vagy vérvizsgálat is felvetheti. A hasnyálmirigyet célszerű hasi MR-vizsgálattal szűrni, általában kétévente. A vesét általában CT-vel ellenőrzik, de elég lehet akár az ultrahang is. Az agyi elváltozásokra koponya MR és rendszeres neurológiai kontroll javasolt, a szemészek pedig évente vizsgálják a szem ideghártyáját.
Mivel a betegség nagyon ritka, kezelésére vannak ajánlások, de általános szabályok, nemzetközileg elfogadott irányelvek nincsenek. Magát a szindrómát gyógyítani eleve nem is lehet, egyedül a miatta jelentkező daganatos elváltozásokat tudják kezelni. Például vannak javaslatok arra, hogy a hasnyálmirigy-daganatot hány centiméteres átmérő fölött kell eltávolítani. A veseráknak a műtéten kívül lehet gyógyszeres kezelése is, amit akkor alkalmaznak, ha a daganat nem távolítható el. Az egyes daganattípusok kezelése VHL-szindrómánál különbözhet az amúgy megszokottól, ennek oka pedig abban keresendő, hogy ez esetben maga a daganat sem a megszokott módon alakul ki.
A VHL szindróma gyógyulási esélyei
A kezelési lehetőségek, túlélési esélyek mindig attól függnek, milyen típusú daganat alakul ki. Veserák esetében a kilátások nem a legjobbak, e szindrómánál ez a fő halálok. A feokromacitóma is lehet életveszélyes, lévén vérnyomáskiugrásokat, szív- és érrendszeri szövődményeket okozhat. Ha viszont felismerik és eltávolítják, általában gyógyítható, bár előfordul rosszindulatú formája is. A hasnyálmirigy daganatai ez esetben nem annyira veszélyesek, de követésük feltétlenül szükséges.
Az érintettek életkilátásairól, várható élethosszáról általánosságban nyilatkozni nem lehet: vannak olyan mutációk, amelyek agresszív betegségre hajlamosítanak, míg mások csak elvétve okoznak daganatokat. Azt viszont ki lehet jelenteni, hogy megfelelő gondozás mellett akár évtizedes túlélésekről is lehet beszélni. Ez jellemzően csak akkor rövidül le, ha például vesedaganatnál áttét is képződik, vagy ha feokromocitóma, illetve kisagyi daganat okoz heveny életveszélyes szövődményeket.
A VHL szindróma megelőzése
Ha a genetikai mutáció adott, a daganatok kialakulását megelőzni nem lehet.
A VHL szindróma szövődményei
A szövődmények a daganatszindrómát alkotó daganatok következtében igen változatosak lehetnek. Szóba jöhet többek közt a rosszindulatú daganat (például a veserák, vagy jóval ritkábban a hasnyálmirigy neuroendokrin daganata) áttétképződése, a feokromocitóma okozta akut szív-érrendszeri szövődmények (például szívinfarktus, szívritmuszavar, stroke), de előfordulhatnak kisagyi daganat okozta akut idegrendszeri szövődmények is.
Már vannak olyan esetközlések - de ezek egyelőre nem tekinthetők általános terápiás lehetőségeknek -, amelyek az érképződést gátló gyógyszerek hatékonyságát valószínűsítik. Ezekkel talán lehet majd gátolni a hipoxia indukálta alfa-faktor által beindított túlzott érképződést. Mivel azonban a betegség nagyon ritka, nagy mintaszámú kutatások pedig aligha várhatóak, kézzel fogható gyógyszeres kezelési lehetőségről még nem lehet beszélni.
A cikk elkészítéséhez nyújtott segítséget köszönjük Dr. Igaz Péternek, a Semmelweis Egyetem II. Belgyógyászati Klinika docensének, az MTA doktorának.
5.-es biológiakvíz: hány veséje van egy embernek? – 10 kérdés az emberi testről
Olvasd el aktuális cikkeinket!
Orvosmeteorológia
Fronthatás:
Melegfront
Maximum:
+6 °C
Minimum:
-1 °C
Nyugat felől megnövekszik, megvastagszik a felhőzet. Késő este északnyugaton már előfordulhat havazás, havas eső. Az ország északkeleti felén ismét nagy területen lesz erős, helyenként viharos az északnyugati, nyugati szél, majd átmenetileg csillapodik a légmozgás. Késő este -5 és +4 fok között alakul a hőmérséklet. Úgy tűnik, a keddi nap számos időjárási jelenséget felvonultat. Lesz napsütés, havas eső, széllökések és zápor is.
