Minden kornak megvoltak a jellegzetes harci sérülései: a sebek jellege mindig attól függött, hogy a harc milyen fegyverekkel folyt. Ennek megfelelően a hadiorvoslás története híven tükrözi a haditechnika fejlődését. Cikkünk első részében bemutattuk, hogy a katonaorvosok tevékenységének köszönhetően az évszázadok alatt mennyit javultak a sebesültek túlélési esélyei. Ezúttal arról lesz szó, hogy az egyes sebesülések kezelése hogyan fejlődött. Ezúttal is elsősorban arra a tanulmányra támaszkodunk, amelyet Maurice Manring, az Ohioi Állami Egyetem ortopédus kutatóorvosa és társai a Clinical Orthopaedics and Related Research című folyóiratban tettek közzé.
A sebellátás leghosszabb ideig érvényes szabályai Hippokratész (i. e. 460-477) munkáiból származnak. Az ógörög tudós kiterjedt írásaiban olyan újítások szerepelnek, mint csövek behelyezése a mellkasba a folyadékok elvezetéséhez, a külső sínezés, a húzás a törött csontok megfelelő helyzetbe állítására. De a fejsérülésekkel kapcsolatban is fontos megfigyeléseket tett. Hippokratész úgy vélte, hogy a sebeket szárazon kell tartani, és csak tiszta vízzel vagy borral szabad öblíteni, a sebben keletkező gennyesedés pedig - mivel az elfolyó vért kiűzi - a gyógyulási folyamat része.
A középkor öt sebészeti alapvelve
Mivel a középkorban az orvosoknak magasabb státuszuk volt, mint a sebészeknek, kevés sebészeti vagy sebellátási értekezést adtak ki. Az egyik figyelemre méltó kivétel Guy De Chauliac (1298-1368) nevéhez fűződik, aki öt alapelvet javasolt a sebkezelésre: az idegen testek eltávolítását, az elszakadt szövetek újraegyesítését, a szövetek folytonosságának fenntartását, a szervi anyag megőrzését és a szövődmények megelőzését. De Chauliac volt a helyi érzéstelenítés korai szószólója is, továbbá leírta a sérv, a szürkehályog és az amputáció technikáit.
A lőfegyverek fejlődése a 16. század folyamán a lőtt sebek általánosan elfogadott kezelésévé tette a kauterizálást (kiégetést). A lőtt sebek durva szövetpusztulást eredményeztek, ami kiváló táptalaj volt a fertőzés számára. Mivel azonban a kor sebészei nem ismerték a baktériumokat , arra a következtetésre jutottak, hogy a fertőzés a mérgező lőpor következménye, és a mérget forró olaj sebbe öntésével igyekeztek elpusztítani. E gyakorlat pontos eredete bizonytalan, de széles körben népszerűsítették egy olasz sebész, Giovanni da Vigo (1460-1525) által írt orvosi szövegek. Torino 1536-os ostroma során Ambroise Paré , a francia hadsereg sebésze kifogyott a forró olajból, ezért tojássárgájából, rózsaolajból és terpentinből készült kenőcsöt használt helyette, amely - legnagyobb megdöbbenésére - csökkentette a gyulladást és javította a betegek komfortérzetét. Ebből arra a következtetésre jutott, hogy a forró olajos bölcsesség téves.
Modern puskák, újfajta lőtt sebek
5.-es biológiakvíz: hány veséje van egy embernek? – 10 kérdés az emberi testről
Az 1850-es években elterjedt a huzagolt puskákból kilőhető " Minié-golyó ", ami a korábbiaknál sokkal nagyobb pusztítást végzett a szövetekben. Emiatt az amerikai polgárháborúban a hasi és a mellkasi áthatoló lőtt sebek által okozott halálozási arány (87 és 62 százalék) magas volt. A háború elején a vérzéscsillapítás elsődleges módszere a kauterizáció és az érszorítás volt, de ahogy az orvosok egyre tapasztaltabbá váltak, a vérzéscsillapítás primer eszköze a lekötés lett. Az elsődleges vérzés ritkábbá vált, de a 3-4 nap után fellépő másodlagos vérzés 62 százalékos halálozási arányt eredményezett.
A spanyol-amerikai háborúban (1898) jelentek meg a kisebb kaliberű, nagy sebességű, fémköpenyes lövedékek. Ezeket kezdetben humánusabb lőszernek gondolták, ami tisztább sebeket okoz. A valóság azonban rácáfolt erre, és a gyalogsági fegyverek okozta sebesülések jellegzetességei alaposan megváltoztak, ezek a lövedékek ugyanis nagyobb kavitációt és kiterjedt lágyszöveti károsodást okoztak.
Az orvosoknak más jellegű súlyos sérülésekkel is szembe kellett nézniük. Az első világháború kezdetén például a harctéri combcsonttörések okozta halálozási arány körülbelül 80 százalékos volt. Erre reagálva bevezették a külső sínezést , és a lábat azonnal, még a harctéren immobilizálták. Az orvosoknak és a sebesülthordóknak a kiképzések során bekötötték a szemüket, hogy teljes sötétségben is képesek legyenek a sín felhelyezésére. Ez az intézkedés a briteknél az ilyen sérülések kiváltotta halálozási arányt körülbelül 20 százalékra csökkentette.
A sebzárások időzítése
A második világháború alatt a sebek kezelésében a legnagyobb változás a sebzárások időzítésében következett be. Az első világháborúban a sebészek megtanulták a késleltetett lezárás értékét a gyógyulás elősegítése érdekében és a fertőzések elleni küzdelemben. A sebből vett mintákból kitenyésztett kórokozók határozták meg, hogy egy seb készen áll-e a lezárásra. Az orvosok azonban felfedezték, hogy a seb megjelenésének klinikai megítélése - hogy a szövetek egészségesnek tűnnek-e, nincs-e bennük idegen anyag és ödéma - jobb eredményre vezetett. Edward D. Churchill (1895-1972), a földközi-tengeri és észak-afrikai hadszíntereken szolgáló amerikai sebész 1944-ben arról számolt be, hogy Észak-Olaszországban 25 ezer lágyszöveti sebet zártak be pusztán a kinézetük alapján, és csak 5 százalékos volt a sikertelenség aránya.
Koreában a frontorvosok a vérzés csillapítására első körben nyomókötést alkalmaztak, és csak akkor használtak érszorítást, ha a nyomókötés nem volt elegendő. A törött végtagokat sínbe téve rögzítették. Az orvosok a harctéren megkezdhették az antibiotikum-terápiát , amennyiben a sérültet 4-5 órán keresztül nem lehetett elszállítani. Az evakuálás előtt vérátömlesztésre is sor kerülhetett. A végtagsebeket megtisztították, nyitva hagyták, Küntscher-drótokkal és gipsszel rögzítették.
A vietnami háborúban használt félautomata karabélyok nagysebeségű lövedékei jelentős lágyszöveti sérüléseket okoztak, ami megnehezítette a sebellátást. A betegek gyakran többszörös sérüléseket szenvedtek a sorozatlövések vagy a robbanó csapdák miatt. A sebészek elvben már 1-2 órával a sebesülés után is fogadhatták a betegeket, de a valóságban a harci körülmények gyakran késleltették az evakuálást, és a sérültek csak 4-6 órával később érkeztek meg a kórházakba. Ilyenkor a betegek Ringer-laktátot kaptak, illetve elkezdődött vagy folytatódott az antibiotikumos kezelésük. Sebüket kitisztították és kimosták, majd jól záró (okkluzív) kötéssel fedték. A sérülteket jellemzően érsebészek és ortopéd szakorvosok látták el. A töréseket a sebek súlyosságától függően reponálással és kezdeti húzással vagy gipszeléssel kezelték. A seb másodlagos zárása általában 7 napon belül megtörténhetett. Egyre kifinomultabbá vált a sérült erek helyreállítása és a nagy vérveszteség miatti (hipovolémiás) sokk kezelése is.
Irakban és Afganisztánban újfajta sebesülések is megjelentek, amelyeket öngyilkos merénylők és a barkácsolt robbanószerkezetek (IED-k) okoztak. Az ilyen robbantások miatt keletkező masszív szövetkárosodás miatt megszaporodtak a végtagamputációk. Ezeken a háborús helyszíneken az újraélesztést azonnal megkezdték és a szállítás során folytatták. Manapság érszorítókat és fejlett vérzéscsillapító kötszereket is használnak a terepen. A harci körülményektől függően a sebesültek 30-90 perc alatt elérhetik a II. vagy III. szintű egészségügyi létesítményt. A II. szinten az ellátás a kárelhárításra korlátozódik, például itt történik meg az érsöntök behelyezése és a stabilizálás, míg a III. szintű létesítményekben már gondoskodtak az artériás és vénás sérülések végleges helyreállításáról még az előtt, hogy a sérültek hazaszállítása megtörténne. A IV. vagy V. szintű létesítményekben a sebek kiértékelése és a sérülések végleges rögzítése történik. (A frontkórházak működését részletesebben is bemutattuk .)
Az amputációk története
Az amputációkról is érdemes szót ejteni. Ez az egyik legősibb sebészeti beavatkozás, amelyet már egyiptomi múmiákon is megfigyeltek. Hippokratész is támogatta az üszkös végtagok amputációját. A római Celsus (i. sz. 3-64 körül) megfigyelte, hogy az egészséges és a beteg szövetek közötti határ a megfelelő demarkációs vonal. A puskapor 14. századi feltalálása előtt a sebeket vágás, szúrás és tompa erőbehatás okozta, és a sérültek gyakran nagyobb sebészeti beavatkozás nélkül gyógyultak. De ahogy a lövések és ágyúk okozta mozgásszervi sérülések összetettebbé váltak, a sebészek egyre nagyobb tapasztalatot szereztek az amputálás magas színvonalú kivitelezésében.
Az Ambroise Paré által kidolgozott eljárás az erek és artériák lekötésére lehetővé tette a combamputációkat. Technikáját 1564-ben ismertette, és arra kérte a sebészeket, hogy teljesen hagyják el "a gyógyítás régi és kegyetlen módját", a kauterizálást. Paré módszerei gyorsan elterjedtek, és a végtagamputáció , illetve a végtagsebek kezelése ennek megfelelően folyt. Az eljárás az összetett sebet egyszerű sebbé alakította, amely jobb gyógyulási esélyekkel járt. Paré konzervatív módszerei forradalmasították az ellátást, és valószínűleg ezreket kíméltek meg a szenvedéstől.
A 16. és 17. században a szokásos gyakorlat az egyszeri körkörös vágás volt. A 18. században a sebek kezelése Paré óta alig fejlődött, egészen Jean Petit (1674-1750) két újításáig. Petit bevezette a kétlépcsős körkörös vágást, amelyben a bőrt az amputáció tervezett szintjétől distalisan átvágták és felfelé húzták. Ezután az izmokat és a csontot ugyanazon a szinten proximálisan vágták el. (Distalis egy végtagnak a törzstől távolabb eső pontja. Ellentéte a proximalis, ami a törzshöz közelebbi pontot jelöli. Például a karon distalis a csukló, míg proximalis a bicepsz.) Ezt a technikát angol, osztrák és porosz sebészek vették át és finomították. Petit második komoly újítása a módosított szorítókötés volt, amelynek feszességét egy csavarral lehetett szabályozni, így az amputáció alatti vérzés kezelhetővé vált.
Érzéstelenítés, altatás: kloroform és éter
A krími háború volt az első nagyobb konfliktus, amelyben a kloroformot széles körben alkalmazták érzéstelenítőként. Bár az étert korlátozott mértékben már használta az amerikai hadsereg a mexikói-amerikai háborúban (1846-1848) és a császári orosz hadsereg a kaukázusi térségben folytatott katonai műveletek során, de a gyúlékonysága megkérdőjelezte hasznosságát a harctéri kórházakban. Az altatás sikeres alkalmazásáról szóló hírek a harctéri sebészetben alapvetően befolyásolták az altatás növekvő elfogadottságát. További újítás volt a mérettartó párizsi gipsz használata a törött csontok megtámasztására.
A katonai sebészek gyorsan átvették a röntgenfelvételek használatát is, miután Wilhelm Conrad Röntgen 1895-ben felfedezte az X-sugarakat . Mindössze 5 hónappal később a nápolyi olasz orvosok már röntgenfelvételeket használtak arra, hogy megtalálják a golyókat az Abesszínia (a mai Etiópia) elleni invázió során megsebesült katonákban. Az 1897-es görög-török háború során német és brit orvosok használták az új technológiát. Kevesebb mint három évvel később, a spanyol-amerikai háború idején az amerikai hadsereg röntgenkészüléket helyezett el a hadszíntéren lévő három kórházhajó fedélzetén.
Az érsebészet , amely a második világháború alatt még kísérleti eljárás volt, Koreában már rutinszerűvé vált. Ennek köszönhetően az érsérüléseknek miatti amputációs arány a második világháború alatti 49,6 százalékról 20,5 százalékra csökkent.
A mai hadseregekben a fokozott páncélzat és a modern újraélesztési technikák megnövelték a túlélési arányokat a korábban halálos kimenetelű robbanás okozta sérülések esetében. Ez ugyan pozitív fejlemény volt, de kihívás elé állította az Afganisztánban és Irakban sebesülteket kezelő sebészeket, különösen a végtagmentés területén. Egy 2001 és 2005 közötti vizsgálat azt rögzítette, hogy a katonák 3575 végtagsérülést szenvedtek harc közben. A sérülések háromnegyedét barkácsolt robbanószerkezetek (IED) okozták.
Az IED-sérülést szenvedett betegek ellátása összetett. Szerepel benne a trauma, az égési sérülések, a vérveszteség és a devitalizált szövetek kezelése, illetve azzal is szembesülnek az orvosok, hogy a sebben ott vannak a robbanószerkezet beágyazódott darabja, kövek, üvegdarabok, törmelék és egyéb szennyeződések. A katonai sebészek által végzett beavatkozások világossá tették, hogy a sikeres kezelés nem csupán a seb ellátásán múlik. A vérkémiát stabilizálni kell, meg kell akadályozni a hipotermiát, és a szisztolés vérnyomást 90 mm/Hg-on kell tartani, a vérzéscsillapítás, az idegen testek eltávolítása, a sebfertőtlenítés és a törés rögzítése mellett.
Háborús sebfertőzések
A legrettegettebb sebfertőzések a feltehetően a Streptococcus pyogenesnek tulajdonítható erysipelas és a kórházi üszkösödés voltak. Az orvosok nem értettek egyet az erysipelas okát vagy kezelését illetően, amelynek halálozási aránya 8 százalék volt. A kórházi üszkösödésé viszont elérte a 60 százalékos mortalitási halálozási arányt is. Egy Middleton Goldsmith (1818-1887) nevű egészségügyi tiszt azonban rájött, hogy az összes nekrotikus szövet eltávolítása után bróm, káliumbromid és víz keverékével átitatott kötszereket használva sokat javultak a túlélési kilátások. Az általa így kezelt 308 beteg közül mindössze nyolc (2,6 százalék) halt meg.
Az első világháború alatti lövészárok-harcoknak számos következménye volt. A katonák trágyával kezelt mezőgazdasági területeken sáncoltak. Ezek anaerob organizmusokban gazdagok voltak, amelyek megfertőzték a sebeket. A géppuskák és a nagy robbanóerejű lövedékek hatalmas sebeket és kiterjedt lágyrészsérüléseket okoztak. Az amerikai sebészek a háború alatt elfogadták a débridement (az elhalt, sérült vagy fertőzött szövetek eltávolítása a megmaradt egészséges szövet gyógyulási potenciáljának javítása érdekében) és a késleltetett elsődleges lezárás gyakorlatát, és ezzel szinte teljesen megszűnt a fertőzés megelőzését célzó amputációk szükségessége.
Alexander Fleming 1928-ban fedezte fel a penicillint , amelynek hasznosságát csak 1939-ben mutatta ki egy oxfordi patológus, Howard Florey és csapata. A penicillint 1942 márciusában alkalmazták először sikeresen betegek kezelésére. Katonának pedig 1942 novemberében adták be első alkalommal az afrikai Oranban egy támadás során szerzett sebesülés kezelésére. A koreai háborúban a penicillint általában sztreptomicinnel kombinálva alkalmazták, ami ma is a katonai ápolók leggyakrabban használt antibiotikuma.
Ez is érdekelhet
Irakban és Afganisztánban a korai kezelés során általában nem adtak széles spektrumú antibiotikumokat . Az antibiotikum-terápiát a katonai kórházakba történő felvételkor elvégzett tenyésztés alapján állítják be. Ennek különös jelentősége a multirezisztens baktériumok okozta fertőzések esetén van.
