HáziPatika: Idén januárban egy igen rossz születési adatot produkált Magyarország, amit sokan a koronavírus-járvány miatt csökkenő gyermekvállalási kedvnek tulajdonítanak. De itt nem egyetlen hónapról, hanem egy hosszú ideje érvényesülő trendről van szó. Orvosi szemmel miért nem születik több gyermek?
Dr. Zádori János: Alapvetően az a probléma, hogy a gyermekvállalás időpontja kitolódott. Ez a fejlett országokban hosszú évek óta megfigyelhető tendencia, ami teljes Európára (benne Magyarországra is) igaz. Az elmúlt évtizedek statisztikáiból kiderül, hogy az első szülés időpontja húsz év alatt 3-4 évvel kitolódott. Ez nincs összefüggésben a meddőséggel, mert a párok nyolcvan százaléka nem meddő, azaz a nők többsége a próbálkozások elkezdése után egy éven belül teherbe esik. Ezért az első gyermek születése megmutatja, hogy mikor jelenik meg a gyermekvállalási kedv. Ez a pillanat tolódik ki egyre inkább. És már 3-4 évnek is hatása van a fertilitásra.
A másik fontos probléma, hogy a fertilitástudatosságot már akár a középiskolákban fel kellene építeni. Sajnos nem biztos, hogy egy általános biológiát tanító pedagógus erre külön felhívja a figyelmet, de sok középiskolában az sem garantált, hogy egyáltalán tanítanak biológiát, mert a szakiskolákban a diákoknak már szakmai tárgyakat oktatnak. Pedig nagyon komoly probléma, hogy az emberek nincsenek tisztában a növekvő életkorral párhuzamosan – különösen a nők esetében – csökkenő termékenységgel.
A közgondolkodást az sem jó irányba befolyásolja, hogy a médiában számos ismert, gyakran példaképként követett személyiség boldog képet mutat későn érkezett gyermekeiről. Ez abba az irányba mozdítja a gondolkodást, hogy nem baj, ha a gyermekvállalás kitolódik, hiszen abban a tükörben, amit egyes celebritások tartanak elénk, ez teljesen normálisnak tűnik. A magasabb képzettségűeknél megjelenik az a tényező is, hogy sokáig tart befejezni az iskolákat, és a karrierépítés is időt kíván. Ezt kiegészíti még a családi háttér hatása, az iskolázottság, az anyagi helyzet, a képzettség. Mindezek a hatások egy reproduktív polarizációt hozhatnak létre, a gyermekvállalás eltérő időzítésével. Természetesen az eltérő élethelyzetek ezt felülírhatják.
HáziPatika.com.: Korábban gyakran lehetett arról hallani, hogy milyen kálváriát járnak be, akik el szeretnének jutni egy meddőségi klinikára, különösen, ha nincs pénzük. Lehetséges, hogy a nem eléggé kidolgozott betegutak is hozzátartoznak az előző felsoroláshoz?
Z. J.: Az elmúlt két évben megváltozott az az útvonal, amelyen a párok elindultak a lombikbébi-programok irányába. Korábban a nők először nőgyógyászhoz fordultak, amikor már egy-két éve nem sikerült teherbe esniük. Aztán ezeknek az orvosoknak a habitusától függő intenzitással indult el a kivizsgálás. Voltak, akik olyan tanácsot kaptak, hogy még próbálkozzanak egy ideig, másoknál már például petevezeték átjárhatósági vagy spermiogram vizsgálatra tettek javaslatot. Azonban nem volt egy ajánlott időhatár, mely után feltétlenül IVF-centrumba javasolt küldeni a párokat. Aztán két évvel ezelőtt született egy olyan rendelkezés, amely előírja minden egyes IVF-centrum számára, amely a legmagasabb szintű meddőségkezelésekkel foglalkozik, hogy alkalmas legyen olyan páciensek kivizsgálására is, akik még nem járták be ezt az utat.
A saját tapasztalataink szerint ennek az lett a következménye, hogy a hozzánk forduló párok legalább 30 százaléka egyenesen az intézetbe jön. Annak a három párnak például, akikkel ma konzultálok, egyike sem fordult még a termékenységi problémája miatt nőgyógyászhoz. Egészségesek, mindössze az a baj, hogy eddig nem jött össze a terhesség. De az mára széles körben elterjedt, hogy az IVF centrumokhoz közvetlenül is lehet fordulni, és persze a vizsgálatokat el is végzik, és javaslatot adnak arra a kezelési módra, ami az adott esetben ideálisnak látszik. A kezeléseket pedig a társadalombiztosítás finanszírozza.
5.-es biológiakvíz: hány veséje van egy embernek? – 10 kérdés az emberi testről
HáziPatika.com.: Milyen „statisztikai” tényezőkkel kell számolniuk azoknak a pároknak, akiknél nem jön össze a baba? Arra gondolok, hogy ebben mekkora szerepük van a férfiak és a nők problémáinak, a szociális helyzetnek vagy az életmódnak.
Z. J.: Az elmaradó terhességben gyakran mind a két fél érintett. Nem arról van szó, hogy nem passzolnak egymáshoz, hanem mindkettejüknek van valamilyen problémája, ami a teherbeesést nehezíti. Persze arról lehet hallani, hogy van, akinek egy partnertől nem született gyermeke, aztán valaki mástól igen. De annak kiderítésére nincsenek egzakt orvosi vizsgálatok, módszerek, hogy együtt miért nem jutottak el a terhességig, ez ahhoz túlságosan is komplex folyamat.
Az esetek 40 százalékában fedezhető fel férfi oldali probléma, de nem biztos, hogy ebből fakadóan nem esik teherbe a nő. Fontos, hogy egy alacsony spermaszámú, vagy nem tökéletes spermaképű férfi egy fiatal partnert esetleg meg tud termékenyíteni – vagy fordítva. Egy férfinek jó lelettel jobb esélyei lehetnek, hogy teherbe ejtsen egy idősebb nőt. A meddőség mindig az adott pár problémája. Ezért azt gondolom, hogy az esetek többségében mindkét oldal érintett a terhesség elmaradásában, mert ha csak egyiküknek is extrémen jó a fertilitása, akkor a terhesség valószínűleg létrejönne. Ezért nem is szeretem a meddőség kifejezést használni, jobb csökkent fertilitásról vagy nemzőképességről beszélni. A szigorú értelemben vett meddőség az összes esetünknek egynegyedét sem éri el. Több mint 70 százalékuknál csak különböző mértékben csökkent fertilitást állapítunk meg.
Való igaz, a csökkenő nemzőképességgel kapcsolatban rendre ugyanazokat a tényezőket szokták megemlíteni: életkörülmények, életmód, táplálkozás, stressz, stb. De egzakt faktorokat nehéz kiemelni. A szociális helyzettel viszont valóban összefügg a gyerekvállalás időpontja. A tapasztalatok szerint aki mélyszegénységben él, gyorsabban jut el oda, hogy szándékosan vagy véletlenül terhes lesz. A húszas éveiben egy nő rendkívül fogékony, így nem tudjuk, hogy mi lett volna, ha 38 évesen akart volna szülni. Az endometriózis, amely a meddőség egyik fontos faktora, szintén összefügg a szociális helyzettel és az életmóddal. Minél fejlettebb országokat nézünk, annál magasabb a lakosságarányos esetszám, míg a fejletlen országokban gyakorlatilag alig ismert a kórkép. Az életmód is rátelepszik a fertilitásra, amely összefügghet a nagyobb fokú higiénével is. Az egész immunrendszert átprogramozhatja, ha túlságosan steril környezetben élünk. E tényezők pedig bármennyire is meglepő, hatással lehetnek a termékenységre, mert az immunrendszer nem tud gyakorolni a kórokozókon, a hibás működése pedig például pollenallergiához, endometriózishoz is vezethet.
HáziPatika.com.: Sokan egyszerű szolgáltatásként gondolnak a lombikbébi-kezelésekre, mintha elmennének mondjuk fogimplantációra, és túlságosan is biztosak a sikerben. A páciensek menyire vannak tisztában azzal, hogy ők mit tehetnének a terhesség érdekében, és mit tehet egy reprodukciós klinika?
Z. J.: Az ilyen intézetek, mint a miénk, annak ellenére, hogy egyre ismertebbé váltak, nem tudják betölteni azt az ismeretterjesztő funkciót, amit már egy sokkal korábbi életkorban az oktatásnak kellene ellátnia: hogy minél többen legyenek tisztában a fertilitási ismeretekkel. Amikor megjelenik a fogamzási probléma, és valaki belép az intézetbe, itt már a különböző technológiák bevetésével megpróbálunk hatékonyan segítséget nyújtani. Egy in vitro kezelés során stimuláljuk a petefészket hormonkészítményekkel, ennek hatására a normál ovulációhoz képest jóval több petesejtet tudunk kivenni (ez a jelenlegi szakmai megegyezés szerint 8-14 petesejtig ideális lehet). Ezt úgy is felfoghatjuk, hogy ez a technológia úgy gyorsítja fel a folyamatot, mintha valaki egy évig próbálkozna, hiszen alaphelyezben nagyjából havonta (egy ciklus alatt) egy petesejt érik be. Egy nő ideális esetben évente ennyiszer kerül olyan helyzetbe, hogy terhes legyen. Persze azokat a petesejteket tudjuk stimulálni a tudomány mai állása szerint, amelyek belátható időn (3-6, maximum 10 hónapon) belül egyébként is beérnének. Azaz ezek a petesejtek már megindultak az érés útján, ezt a folyamatot tudjuk felgyorsítani.
Ezért az IVF nem egy "csoda módszer", mindössze előállít egy nagyjából egyéves petesejtpalettát. Ezek közül a megtermékenyítés után kiválogatjuk a legjobb, legígéretesebb fejlődést mutató embriókat. Ezeket beültetve az anyaméhbe megnövelhetjük a teherbeesés esélyét. Ez az általános esetekre igaz, amikor nincsenek a normális értékektől való eltérések. Azok számára viszont, akiknél valamilyen ok kizárja a terhességet, az IVF már valóban csoda módszer. Az elzáródott petevezetékű nők például in vitro megtermékenyítés nélkül nem lehetnének terhesek. Ugyanez érvényes azokra a férfiakra, akiknek az ondójában nincs spermium, csak a hereszövetükben. Akinél nincs ilyen probléma, vagyis nem meddő, csak (szakszóval) szubfertilis, csökkent fertilitású. A szubfertilisek esélyét emeljük 1-5 százalékról 20-30 százalékra.
A beavatkozás sikerességet alapvetően meghatározza a nő életkora: minél idősebb, annál gyakoribb a petesejtek hibás fejlődése. A petesejtszám csökkenése nem olyan mértékű, hogy az a teherbeesést drámaian zavarná, de ezek a hozzáférhető petesejtek az életkor előrehaladtával fokozódó mértékben genetikailag hibásan fejlődnek. Ezt a rendellenességet aneuploidiának hívják, azaz az egészségestől eltérő számú kromoszóma alakul ki a petesejtben, és ennek gyakorisága emelkedik az életkorral. Érdekes módon a nagyon fiatalon bekövetkező terhességeknél (körülbelül 21 éves korig) szintén emelkedik e rendellenesség kialakulása, de aztán 35-36 éves korig egyenletesen alacsony szinten marad, majd hirtelen és drasztikusan romlani kezd. Például egy 42 éves nőnél már 60-70 százalék esélye van annak, hogy a petesejtje genetikailag hibás lesz. Ez az arány egyébként 25-26 százalékról indul. Ezért azt minden nőnek tudnia kell, hogy a terhesség időpontjának kitolásával mit kockáztat.
HáziPatika.com.: A hozzáférhető statisztikák szerint az egyes országokban jelentősen eltérő az IVF-kezelések hatékonysága. Van olyan tanulmány, amely a 35 év alatti nőknél 50 százalék feletti hatékonyságról is beszámol, például az Egyesült Államokban és Kínában. Sokan ismernek olyanokat – magam is –, akik emiatt külföldre mentek, mert ott hatékonyabb kezelésre számítottak az itthoni kudarcok után. Mitől függ, hogy a világ különböző pontjain eredményesebb vagy kevésbé eredményes megtermékenyítési technológiákat alkalmaznak?
Z. J.: Az in vitro fertilizáció gyakorlatában országonként megvannak a sajátosságok. A beavatkozások sikerét sok tényező befolyásolhatja. Függhet a kezelésekben részt vevők életkorától, hogy van-e lehetőség donor petesejt használatára, a folyamat során használt technikai eszközök tudásától, a szakemberek tapasztalatától. Emellett igen jelentős hatása van a visszahelyezett embriók számának is. Ma már törekedni kell arra, hogy a kezelés legfőbb kockázatának számító többes terhesség minél ritkábban forduljon elő.
A magyarországi IVF centrumok legnagyobb része korszerű technológiával dolgozik. Azonban ez egy nagyon gyorsan fejlődő terület, ahol a technikai eszközök gyorsan avulnak. Hogy egy-, öt- vagy tízéves technológiával dolgoznak-e, az mérhető a terhességi százalékokban. A European Society of Human Reproduction and Embriology definíciója szerint az asszisztált reprodukció azt a kezelést jelenti, amikor mind a két ivarsejtet eltávolítják a testből, tehát ez az IVF-fel, az in vitro fertilizációval azonos. Amikor a petesejtet nem távolítják el, a peteérés programozása, erősítése után csak a spermiumot helyezik be a méhbe, az mesterséges megtermékenyítés, vagy inszemináció. A két módszer hatékonysága eltér egymástól. Szóval eredményesség-összehasonlítás csak hasonló betegcsoportok hasonló kezelése esetén lehetséges, és ebben, úgy gondolom, hogy nincsenek nagy különbségek.
Nemrégiben jelent meg a Népességtudományi Kutatóintézet által készített reprezentatív kutatás, a Kohorsz ’18 Magyar Születési Kohorszvizsgálat összefoglaló ismertetése, amelyből kiderült, hogy a 2018-as adatfelvételek alapján a várandós nők kétharmada tudatosan készült a terhességre. A fogamzás nem mindig volt zökkenőmentes, százból több mint hat esetben valamilyen egészségi probléma hátráltatta, és az összes várandós nő 7,6 százaléka esett teherbe orvosi közreműködéssel. Azok 73,6 százalékánál, akik tervezték a terhességet, a fogamzás egy éven belül bekövetkezett. Más adatok szerint a gyermekre vágyó, de meddő magyar párok aránya nagyjából 15 százalékra tehető, ami 150-200 ezer párt jelenthet. A különféle meddőségi beavatkozások segítségével pedig évente 3-4 ezer gyermek jön világra Magyarországon, ami a teljes születésszám hozzávetőleg 4-5 százaléka. A kormány azt szeretné, ha további több ezer baba születne évente, a termékenységi ráta pedig 2030-ra elérné a 2,1-es mutatót (amire egyébként utoljára 1979-ben volt példa).
HáziPatika.com.: Ha jól értem, a magyar IVF-ellátásnak nem csak egy nagy lökésre van szüksége, hanem folyamatos fejlesztésre. Hol tart most az ellátóhálózat az ideálishoz képest? Mennyivel több gyermek születhetne orvosi támogatással, ha minden feltétel magas színvonalon rendelkezésre állna?
Z. J.: Magyarországon nagyjából kétezer gyermek születik az asszisztált reprodukció, azaz IVF kezelések segítségével. A kezelések száma pedig 8-9 ezer körül van. Azóta, hogy nemrégiben szélesebb körűvé vált és díjtalan lett a hozzáférés, a kezelések száma 2021-ben elérhette a 10 ezret is. Az érdeklődés növekedését mi is érezzük.
Van egy kormányzati kezdeményezés a nemrégiben létrehozott Humánreprodukciós Igazgatóság irányításával, amelynek célja, hogy egységes színvonalú ellátást kapjon mindenki a lakóhelyéhez közel. A tervek szerint megyénként felállna egy meddőséggel foglalkozó szakambulancia. Ami a legtöbb helyen ma is létezik, de ezeket megerősítenék technikával, és minden megyei kórházban lenne erre kiképzett szakember, aki a rendszerbe bekerülőket vizsgálja, kezeli és ha szükségesnek látja, akkor javasolja az IVF centrum felkeresését.
Hogy a jelenleg meglévő IVF centrumok száma elégséges-e, azt csak annak alapján lehet megmondani, hogy tudjuk, az ilyen intézmények számára van egy ideális méret. Ha nagyon kevés a kezelés, akkor nehéz megfelelő személyi infrastruktúrát kiépíteni és fenntartani. Az optimális működéshez legalább évi 300 kezelés kell, és ez felmehet akár több ezerre is. Ebben a tartományban viszonylag jól áttekinthető a munka, és jól tervezhető struktúrák alakíthatók ki. Ha kevesebb vagy több az esetszám, akkor nehezebben szervezhető a tevékenység. Elsősorban a humánoldal okoz nehézségeket. Elegendő megfelelően gyakorlott szakember kell, hogy tudják egymást helyettesíteni is, például betegség vagy az itt elég gyakori továbbképzések idején. A szegedi intézetben idén várhatóan több mint 900 kezelést fogunk elvégezni, 4 nőgyógyász szakorvossal, aneszteziológusokkal, 5 biológus szakemberrel, 11 fős asszisztens csapattal. Ettől az évtől már a Szegedi Tudományegyetem teljeskörű támogatásával, jelentős technikai fejlesztésekkel, létszámbővüléssel és új lendülettel, támaszkodva az elmúlt 25 évben szerzett tapasztalatainkra szeretnénk tovább fejlődni.
HáziPatika.com.: A termékenységi kezeléseknél talán a szokásos orvos-beteg kapcsolatoknál is fontosabb a bizalom. Valószínűleg ez a kezelések eredményességben is megmutatkozik. Sőt, talán abban is, hogy a párok végigcsinálják-e kezelési folyamatot.
Z. J.: Itt Szegeden arra törekszünk, hogy akihez először kerül a pár, az az orvos végezze el az összes kezelést. Ennek jó oka van. A nemzetközi és hazai megfigyelések is azt mutatják, hogy valóban segíti a kommunikációt és a terhességi ráta magasabb szinten tartását, ha a páciensek megismerik a kezelőorvosukat és egy emberhez fordulhatnak a gondjukkal.
HáziPatika.com.: Többször is hangsúlyozta, hogy a fertilitásértés milyen fontos volna a terhességszámok emelésében. De ha az emberek értik is a fogamzás fontos biológiai feltételeit, még mindig ott van a szorongás az ismeretlen eljárások miatt. Lehet, hogy talán sokakat (nem beszélve a szégyenérzettől) éppen ez tart vissza attól, hogy alávessék magukat a kezeléseket megalapozó szűréseknek, majd a beavatkozásoknak?
Z. J.: Ami a szégyenérzetet illeti, régebben valóban jellemző volt. Volt, aki kérte, hogy ne az intézet neve szerepeljen a neki küldött levélen, mert beszélni fognak róla a háta mögött. Mára megváltozott az IVF-kezelések megítélése, eltűnt a stigmatizálás. Ugyanakkor a meddőségi kezelés nem csak az IVF-ből áll. Fontos, hogy amikor egy pár elindul ezen az úton, már az első orvosi vizsgálatok során megtörténjen egy részletes endokrin felmérés. Azaz, hogy rendben van-e a peteérési folyamat, a megtermékenyülésre ható hormonrendszer működése. Ha itt gond van, akkor korrigálni kell. Ezzel a nulladik lépéssel együtt érdemes felmérni az adott férfi és nő reproduktív állapotát. A férfiaknál ez viszonylag egyszerű, mert a levett mintából a szakemberek könnyen megállapítják, hogy elegendő-e az ivarsejtek száma, a spermiumok megfelelően mozognak-e, megfelelő állapotúak tűnnek-e, ami ad egy pillanatképet a páciens reproduktív állapotáról. Női oldalon ez bonyolultabb, mert a működésről ugyan viszonylag könnyű információt kapni a hormonszintek és az ultrahangos vizsgálatok alapján, de a tartalékokról csak egy speciális méréssel lehet meggyőződni. Ilyenkor az úgynevezett Anti-Müller-hormon (AMH) szintjét határozzák meg. Ez segít tanácsot adni, hogy milyen további lépések vihetik közelebb a párt a terhességhez. Ennek esélyét ugyanis nemcsak az életkor, hanem a reproduktív állapot is meghatározza.
A pajzsmirigy- és egyéb hormonstruktúrák is befolyásolják a teherbeesési képességet. Illetve van egy dolog, amin nem lehet változtatni: hogy kinek mennyi petesejtje van. Itt nagyon nagy különbségek vannak (a petesejtek már a születéskor teljes számban megvannak és az életkorral ez a szám folyamatosan csökken). Az AMH-mérés kideríti, hogy az illetőnek nagyon kevés, kevés, vagy éppen nagyon sok petesejtje van. Fontos, hogy ezt a mérést elvégezzék, illetve hormonálisan is kivizsgálják a pácienst. A megyei központoknak többek között ez is feladatuk lesz. Mert ebből kiderül, hogy valakinek azonnal el kell-e mennie egy lombikbébi központba, vagy a hagyományos kezelésekre (peteérés beállítás, inszemináció stb.) sokkal több idő van.
Nagyon fontos, ha az alapvizsgálatok során feltárnak valamilyen eltérést, akkor azokat korrigálják. Itt jönnek szóba a laparoszkópiás kezelések (ami egy másik nagy szakterület). Ezek nem tartoznak az IVF-centrumok hatókörébe, de ki kellene deríteni, hogy kik azok, akiknek erre szükségük van. Ha operálható elváltozása van, ami után sokkal nagyobb eséllyel lesz terhes, akkor olyan helyre kell mennie, ahol ezt megoldják.
Nekünk komoly lehetőség, hogy egy nagy rendszer részévé váltunk. Kihasználhatjuk ugyanis a szinergiákat az egyetemi klinikákkal és a kutató központokkal. Ezt az együttműködési rendszert jelenleg építjük ki. Országosan is működhet valami hasonló modell.
